A franquia do seguro saúde e os prêmios mensais são provavelmente as duas maiores despesas com saúde. Mesmo que sua franquia seja a maior parte do seu orçamento de gastos com saúde, entender o que conta para a franquia do seu seguro de saúde e o que não é não é fácil.
O desenho de cada plano de saúde determina o que conta para a franquia do seguro saúde, e os desenhos dos planos de saúde podem ser notoriamente complicados. Os planos de saúde vendidos pela mesma seguradora de saúde serão diferentes entre si no que diz respeito à franquia. Até mesmo o mesmo plano pode mudar de um ano para o outro.
Você precisa ler as letras miúdas e ser experiente para entender o que, exatamente, espera-se que você pague e quando, exatamente, terá que pagar.
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O que conta para a franquia
O dinheiro é creditado em sua franquia dependendo de como a divisão de custos do seu plano de saúde está estruturada. Há muitas maneiras de estruturar o compartilhamento de custos, mas a maioria se enquadra em duas categorias principais de design.
Você paga primeiro, o seguro paga depois planos
Seu seguro de saúde pode não pagar um centavo para nada além de cuidados preventivos até que você cumpra sua franquia anual. Antes que a franquia seja cumprida, você paga 100% de suas contas médicas.
Depois que a franquia for cumprida, você paga apenas copagamentos (copagamentos) e cosseguro até atingir o valor máximo do seu plano; o seu seguro de saúde arcará com o resto da conta.
Nesses planos, geralmente qualquer dinheiro que você gasta em cuidados médicos necessários conta para a franquia do seu seguro de saúde, desde que seja um benefício coberto pelo seu plano de saúde e você tenha seguido as regras do seu plano de saúde com relação a referências, autorização prévia e uso de uma rede interna provedor, se necessário.
Embora você esteja pagando 100% de suas contas até atingir a franquia, isso não significa que você está pagando 100% do que o hospital e os médicoscobrarpor seus serviços.
Contanto que você esteja usando prestadores de serviços médicos que façam parte da rede do seu plano de seguro, você só terá que pagar o valor que sua seguradora negociou com os prestadores como parte do contrato de rede.
Embora seu médico possa cobrar $ 200 por uma consulta ao consultório, se sua seguradora tiver um contrato de rede com seu médico que prevê que as consultas por consulta custem $ 120, você só terá que pagar $ 120 e isso contará como o pagamento de 100% das despesas ( o médico terá que dar baixa nos outros $ 80 como parte do contrato de rede com seu plano de seguro).
A franquia é dispensada para alguns planos de serviços
Nesse tipo de plano, seu seguro saúde pega parte da conta para alguns serviços não preventivos, mesmo antes de você cumprir sua franquia. Os serviços isentos da franquia são geralmente serviços que exigem copagamentos.
Independentemente de a franquia ter sido cumprida ou não, você paga apenas o copagamento. Seu seguro de saúde paga o restante do custo do serviço.
Para serviços que exigem cosseguro em vez de co-pagamento, você paga o custo total do serviço até que sua franquia seja cumprida (e, novamente, "custo total" significa o valor que sua seguradora negociou com seu provedor médico, não o valor que o médico contas do provedor).
Depois que a franquia for cumprida, você paga apenas o valor do cosseguro; seu plano de saúde paga o resto.
Nesses planos, o dinheiro que você gasta em serviços para os quais a franquia foi dispensada geralmente não é creditado em sua franquia. Por exemplo, se você tiver um co-pagamento de $ 35 para consultar um especialista, independentemente de ter atingido a franquia ou não, esse co-pagamento de $ 35 provavelmente não será contabilizado em sua franquia.
No entanto, isso varia de plano de saúde para plano de saúde; portanto, leia seu Resumo de Benefícios e Cobertura com atenção e ligue para seu plano de saúde se não tiver certeza.
Lembre-se de que, graças ao Affordable Care Act, certos cuidados preventivos são 100% cobertos por todos os planos de saúde sem direitos adquiridos. Você não precisa pagar nenhuma franquia, copagamento ou cosseguro por serviços de saúde preventiva cobertos que você obtém de um provedor interno da rede.
Assim que você atingir o máximo desembolsado para o ano (incluindo sua franquia, cosseguro e copagamentos), sua seguradora paga 100% das despesas restantes dentro da rede clinicamente necessárias, presumindo que você continue a seguir as regras dos planos de saúde relativamente a autorizações prévias e encaminhamentos.
O que não conta para a franquia
Existem várias despesas de saúde que geralmente não contam para a franquia.
Benefício não coberto
Suas despesas diretas com serviços de saúde que não são um benefício coberto pelo seu seguro saúde não serão creditadas na franquia do seu seguro saúde.
Por exemplo, se o seu seguro de saúde não cobre tratamentos cosméticos para rugas faciais, o dinheiro que você paga do seu próprio bolso por esses tratamentos não conta para a franquia do seu seguro de saúde.
Cuidado fora da rede
O dinheiro que você pagou a um provedor fora da rede geralmente não é creditado na franquia de um plano de saúde que não cobre cuidados fora da rede. Há exceções a essa regra, como atendimento de emergência ou situações em que não há provedor na rede capaz de fornecer o serviço necessário.
As regras federais exigem que as seguradoras contabilizem o custo do atendimento de emergência fora da rede para os requisitos regulares de compartilhamento de custos dentro da rede do paciente (franquia e desembolso máximo) e proíbem a seguradora de impor uma divisão de custos mais alta para esses serviços .
Mas os prestadores de serviços médicos de emergência fora da rede têm permissão para equilibrar a fatura do paciente nesses cenários, a menos que a lei estadual proíba. (Isso assumindo que a lei estadual se aplica ao seguro de saúde da pessoa; os planos autossegurados não são regulamentados em o nível estadual, e eles respondem pela maior parte da cobertura patrocinada pelo empregador.)
Os planos de saúde que permitem cuidados fora da rede, geralmente planos PPOs e POS, podem diferir quanto à forma como eles creditam o dinheiro que você pagou pelos cuidados fora da rede. Você pode ter duas franquias de seguro saúde separadas, uma para atendimento dentro da rede e outra maior para atendimento fora da rede.
Nesse caso, o dinheiro pago por cuidados fora da rede é creditado na franquia fora da rede, mas não conta para a franquia dentro da rede, a menos que seja uma situação de emergência.
Uma advertência: se o seu provedor fora da rede cobrar mais do que o valor normal pelo serviço que você recebeu, seu plano de saúde pode limitar o valor que ele credita em sua franquia fora da rede ao valor habitual.
Isso é feito mesmo que o provedor fora da rede tenha permissão para cobrar de você o restante de suas despesas (uma vez que eles não têm contrato de rede com sua seguradora, eles não são obrigados a cancelar qualquer parte da conta).
Co-pagamentos
Os copagamentos geralmente não contam para a franquia. Se o seu plano de saúde tem um co-pagamento de $ 20 para uma visita ao consultório de cuidados primários, os $ 20 que você paga provavelmente não contam para sua franquia.
No entanto, ele contará para seu out-of-pocket máximo em quase todos os planos (alguns planos pré-pagos e adquiridos podem ter regras diferentes em termos de como seus limites máximos para out-of-pocket funcionam).
Prêmios
Os prêmios mensais não contam para sua franquia. Na verdade, os prêmios não são creditados em nenhum tipo de compartilhamento de custos. Os prêmios são o custo de aquisição do seguro.
Eles são o preço que você paga à seguradora por assumir parte do risco financeiro de suas despesas potenciais com saúde. Você tem que pagar o prêmio todo mês, independentemente de precisar ou não de serviços de saúde naquele mês.
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