É uma franquia de seguro saúde rateada para inscritos no meio do ano?

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Pode parecer injusto ter que pagar toda a sua franquia se você não se inscrever no seguro saúde até meados do ano. Afinal, você só obterá seguro saúde pela metade do ano se se inscrever no meio do ano; a franquia não deveria ser rateada para metade da franquia anual?

Como as franquias são muito caras, exigir o pagamento da franquia anual integral se você se inscrever após o término de parte do ano-apólice torna menos provável que você alcance sua franquia naquele ano. Nesse caso, você terá menos probabilidade de colher os benefícios de ter sua seguradora de saúde começando a pagar benefícios pós-dedutíveis quando você tiver sinistros.

Infelizmente, a franquia anual do seguro saúde não é rateada para os inscritos no ano parcial, independentemente de quantos meses faltam no ano do plano quando você se inscreve no seguro saúde. O máximo que sai do bolso também não é rateado.

Exemplos

Política do ano civil

Você não tem seguro para os meses de janeiro a junho. Você se casa durante o mês de junho, o que o torna elegível para um período de inscrição especial (observe que este período de inscrição especial está disponível se você for elegível para o plano do seu empregador, mas só estaria disponível para um plano de mercado individual - incluindo um plano compra na bolsa - se você ou seu cônjuge já tinha cobertura antes de se casar). Você se inscreveu para a cobertura de seguro saúde na bolsa de seguro saúde Affordable Care Act do seu estado a partir de 1º de julho, e diremos que o plano tem uma franquia anual de $ 2.000.

Todos os planos Obamacare (dentro e fora da bolsa) têm um ano de plano que vai de 1º de janeiro a 31 de dezembro. Se você usar seu seguro saúde entre 1º de julho e 31 de dezembro para outra coisa que não saúde preventiva ou serviços cobertos com copagamento , sua seguradora de saúde não começará a pagar parte de suas contas de saúde que estão sujeitas à franquia até que você pague toda a franquia de $ 2.000 no exemplo acima. Mesmo que você só tenha cobertura de seguro saúde durante a metade do ano, você ainda tem que pagar toda a franquia antes que sua seguradora comece a pagar a conta (se você tiver cobertura que inclua co-pagamentos para coisas como visitas ao consultório e receitas, esses benefícios podem começar desde o início, independentemente de você ter pago alguma coisa para a franquia).

Política de ano não civil: a franquia pode seguir o ano civil ou o ano do plano

Você foi contratado para um novo emprego no início de fevereiro. Seu novo empregador fornecerá cobertura de seguro saúde como parte do pacote de benefícios de seu funcionário a partir de 1º de março. O empregador tem inscrições abertas todo mês de agosto para um ano de plano que vai de 1º de outubro a 30 de setembro de cada ano. O plano de saúde do seu empregador pode ter uma franquia que segue o ano do plano, o que significa que seria zerado a cada ano em 1º de outubro. Mas é mais provável que ainda use uma franquia do ano civil, o que significaria que a franquia ainda zera a cada ano em 1º de janeiro, embora o plano seja renovado em outubro. Você deve consultar seu empregador para determinar qual abordagem o plano usa.

Se o plano redefinir a franquia de acordo com o ano do plano, sua franquia será redefinida para $ 0 em 1 ° de outubro, que é sete meses após a inscrição. Se o plano tiver uma franquia para o ano civil, ele será redefinido para $ 0 em 1o de janeiro, ou seja, nove meses após a inscrição. De qualquer forma, sua franquia será redefinida para $ 0 antes de você entrar no plano por um ano inteiro, desde que você se inscreveu no meio do ano.

Observe que se uma apólice patrocinada pelo empregador tiver um plano de ano não calendário, mas uma franquia de ano civil, eles provavelmente terão um crédito de transferência dedutível se o empregador mudar para um plano diferente na data de renovação. E se esse empregador optar por mudar para uma seguradora diferente, ele poderá estabelecer um crédito de transferência dedutível para todos os funcionários que já pagaram em dinheiro para sua franquia naquele ano.

Muitos empregadores optam por usar planos de ano civil e mantêm suas inscrições abertas no outono para corresponder a uma data de início de 1º de janeiro para o ano do plano. Isso mantém as coisas simples e garante que o ano do plano e o ano do calendário estejam alinhados. Mas os empregadores têm flexibilidade nisso e podem adquirir um plano a qualquer momento durante o ano para cobrir seus funcionários.

Geralmente, as franquias do seguro saúde não são transferíveis de um plano para outro

Se você optar por mudar de um plano de saúde para outro durante o ano-apólice, em quase todos os casos, o valor que você já pagou para sua franquia anual no plano de saúde que você tinha no início do ano não é creditado para a franquia anual no plano de saúde que você tem no final do ano.

Quando você se inscreve no novo plano de saúde, o valor que você paga para sua nova franquia começa em zero, mesmo se você já tiver pago toda a franquia anual no outro plano (uma exceção, mencionada acima, geralmente está disponível quando um empregador ou o funcionário com um plano de ano não-calendário opta por mudar para um plano diferente - da mesma seguradora ou até mesmo um plano oferecido por uma seguradora diferente - durante o período de renovação anual do grupo).

Embora as franquias geralmente não sejam transferíveis de um plano para outro (especialmente quando diferentes seguradoras estão envolvidas), a menos que seja uma mudança de plano durante o período de inscrição aberta do empregador, isso às vezes pode ser modificado com base em circunstâncias atenuantes que afetam um grande número de segurados e intervenção do Comissário de Seguros do estado.

Um exemplo é a solução que foi criada para membros da Health Republic Insurance de Nova York, que fechou em novembro de 2015. Um acordo entre os reguladores do estado de NY e três seguradoras privadas permitiu que os membros da Health Republic obtivessem crédito (em sua nova cobertura de dezembro de 2015) por suas despesas dedutíveis e desembolsáveis ​​que já haviam pago durante os primeiros 11 meses do ano. Os reguladores do Oregon fizeram um acordo semelhante para os membros do CO-OP do Oregon Health quando o CO-OP fechou no final de julho de 2016. Mas isso geralmente não é um problema, já que fechamentos de seguradoras de saúde e saídas de mercado - que geralmente são raros de qualquer maneira - tendem a acontecer no final do ano civil, de modo que os membros mudam para um novo plano teriam começado de novo com uma nova franquia, mesmo que pudessem manter o plano para o ano novo.

Algumas seguradoras também abrem exceções quando um inscrito muda de um plano para outro na mesma seguradora. Um exemplo pode ser uma pessoa que tem cobertura de mercado individual e, em seguida, muda para um plano de pequeno grupo com a mesma seguradora no meio do ano, ou uma pessoa que tem cobertura em um plano fora da bolsa e, em seguida, muda para uma versão dentro da bolsa do mesmo plano no meio do ano devido a um evento de qualificação. Não há exigência de que a seguradora credite ao inscrito o valor que ele pagou em sua franquia no primeiro plano, mas também não há nada que os impeça de permitir um crédito de transição com franquia - e não custa pedir, porque às vezes eles diga sim.

Exemplo

Você tinha cobertura de seguro saúde com um plano de mercado individual (ou seja, um plano que você mesmo comprou, na bolsa ou diretamente de uma seguradora) de 1º de janeiro a 31 de julho. Durante esse período, você pagou $ 1.300 para a franquia de $ 2.000 do seguro saúde. Você cancela seu plano individual quando obtém a cobertura de seguro saúde com base no emprego, a partir de 1º de agosto. Essa nova cobertura com base no emprego tem uma franquia anual de $ 1.000.

Os $ 1.300 que você já pagou para a franquia de seu plano individual não contam para sua nova franquia de seguro saúde baseada no trabalho. Você deve começar do zero, pagando toda a franquia do plano de saúde baseado no trabalho de $ 1.000 antes que a seguradora comece a arcar com a conta de suas contas médicas que estão sujeitas à franquia (conforme observado acima, é possível - embora improvável - acabar em uma situação em que o plano de mercado individual foi oferecido pela mesma seguradora que está oferecendo o novo plano baseado em empregos e faça com que eles concordem com um crédito de transição dedutível. Mas esta é a exceção à regra; em geral, você deve esperar terá de começar de novo com a sua franquia se mudar para um novo plano a meio do ano).

Você pode recuperar o dinheiro se tiver que pagar duas vezes no mesmo ano?

Não há como recuperar todo o dinheiro adicional que você gastou com a franquia do seguro saúde quando você muda de plano no meio do ano após pagar a franquia do primeiro plano. No entanto, as despesas de compartilhamento de custos, como franquias, co-pagamentos e cosseguro, às vezes podem ser usadas como uma dedução fiscal, resultando em impostos de renda mais baixos.

E se você tiver uma conta de poupança de saúde, pode usar o dinheiro livre de impostos da conta para cobrir seus custos diretos, incluindo os custos potencialmente mais altos que você pode enfrentar se acabar tendo que mudar de plano no meio do ano.