O que saber sobre o seguro saúde Gold Plan

Um plano ouro é um tipo de seguro saúde que paga, em média, 80% das despesas de saúde cobertas para uma população padrão. Os membros do plano pagam os outros 20% das despesas de saúde com seus copagamentos, cosseguro e pagamentos dedutíveis.

Para facilitar a comparação do valor que você está obtendo pelo dinheiro que gasta em prêmios de seguro saúde, o Affordable Care Act (ACA) criou novas categorias de cobertura para planos individuais e de pequenos grupos (mas não para planos de grandes grupos). Esses planos são divididos em níveis ou níveis - platina, ouro, prata e bronze - com base em seu valor atuarial.

Todos os planos de saúde de um determinado nível oferecem aproximadamente o mesmo valor geral.Para planos de nível ouro, o valor é de 80%. Planos de platina oferecem um valor de 90%, prata um valor de 70% e bronze um valor de 60%. Em cada caso, há uma faixa aceitável de -4 / + 2 para planos prata, ouro e platina e -4 / + 5 para planos bronze (observe que a Califórnia define seu intervalo em -2 / + 4).

Embora a ACA exija a criação de planos de saúde em todos os quatro níveis metálicos, há muito poucos planos de platina disponíveis para pessoas que compram sua própria cobertura no mercado individual (ou seja, por meio de troca ou diretamente de uma seguradora, em vez de obter sua cobertura de um empregador). A maioria dos planos disponíveis no mercado individual são bronze, prata ou ouro.

O que faz seguro saúdeValorSignificar?

O valor atuarial informa qual porcentagem das despesas de saúde cobertas um plano deve pagar por sua associação como um todo. Isso não significa que você, pessoalmente, terá exatamente 80% dos seus custos de saúde pagos pelo seu plano ouro (ou dentro da faixa permitida do plano ouro de 76-82%). Você pode ter mais ou menos de 80% de suas despesas pagas, dependendo de como você usa seu plano de saúde Gold. O valor é uma média espalhada por todos os membros de um plano.

Isso é melhor ilustrado com um exemplo: considere uma pessoa com um plano ouro que só tem uma consulta médica durante o ano e algum trabalho de laboratório. Talvez seu copagamento seja de $ 35 por visita e seu seguro pague outros $ 100 pela visita ao consultório. Mas o trabalho do laboratório é contabilizado em sua franquia, então ele tem que pagar a conta inteira, que acaba sendo $ 145 após o desconto negociado da rede. Quando tudo estiver dito e feito, ele pagou $ 180 e seu seguro pagou $ 100. Portanto, seu seguro pagou apenas cerca de 36% de seus custos ($ 100 de um total de $ 280).

Mas agora considere a mesma pessoa, com o mesmo plano ouro, desenvolvendo câncer durante o ano. Ele tem várias visitas ao consultório por US $ 35 cada, cumpre sua franquia de US $ 2.500 logo após o diagnóstico e atinge o máximo de US $ 3.500 do bolso antes mesmo de começar a quimio. Depois disso, seu seguro paga por tudo, desde que ele permaneça na rede. No final do ano, seu seguro pagou $ 230.000 e ele pagou $ 3.500. Portanto, seu seguro cobriu mais de 98% de seus custos.

Em ambos os casos, é o mesmo plano ouro e paga em média 80% dos custos médicos cobertosem uma população padrão. Mas, como mostram os exemplos acima, a porcentagem decada membroos custos cobertos dependerão inteiramente de quanto cuidado médico aquele membro em particular precisa e, portanto, variam consideravelmente de uma pessoa para outra.

Coisas que seu seguro de saúde não cobre não são levadas em consideração ao determinar o valor de um plano de saúde. Por exemplo, se o seu plano de saúde de nível ouro não paga por cirurgia estética ou medicamentos sem receita, como comprimidos para resfriado ou creme de primeiros socorros, o custo dessas coisas não é incluído no cálculo do valor do seu plano.

As coisas que seu plano de saúde cobre sem nenhuma divisão de custos estão incluídas. Portanto, o controle de natalidade gratuito e os cuidados preventivos que seu plano de saúde oferece são incluídos quando o valor do seu plano é determinado.

O que você terá que pagar?

Você pagará prêmios mensais para o plano de saúde. Os prêmios dos planos Gold tendem a ser mais caros do que os planos com valor atuarial mais baixo porque os planos Gold pagam mais em suas contas de saúde do que os planos Silver ou Bronze. Os prêmios dos planos Gold geralmente são mais baratos do que os prêmios dos planos Platinum, porque os planos Gold pagam uma porcentagem menor das despesas de saúde do que os planos Platinum.

Mas essas diretrizes intuitivas de preços não se aplicam mais necessariamente ao mercado individual. A escala de preços normal - planos de bronze geralmente são os mais baratos, seguidos de prata, ouro e platina - não necessariamente se manteve verdadeira nos últimos anos. Como o custo das reduções de compartilhamento de custos (CSR) foi adicionado aos prêmios dos planos prata na maioria dos estados desde 2018, é possível encontrar planos ouro em muitas áreas que são menos caros do que os planos prata. Isso não se aplica aos pequenos mercado de grupo, entretanto, porque os benefícios de CSR não estão disponíveis em planos de pequenos grupos (então as seguradoras não tiveram que adicionar o custo de CSR aos prêmios de seguro saúde em grupo).

Além dos prêmios, você também terá que pagar divisão de custos, como franquias, cosseguro e copagamentos, ao usar seu seguro saúde. A maneira como cada plano faz com que os membros paguem sua parcela de 20% das despesas gerais com saúde varia. Por exemplo, um plano ouro pode ter uma franquia alta de $ 2.500 combinada com um cosseguro baixo de 10%. Um plano de ouro concorrente pode ter uma franquia menor combinada com um cosseguro maior ou mais copagamentos.

Por que escolher um plano Gold?

Ao escolher um plano de saúde, se você não se importa em pagar prêmios mais altos para ter uma porcentagem maior de seus custos de saúde pagos por sua seguradora de saúde, um plano de nível ouro pode ser uma boa escolha para você. Se a ideia de ter que pagar menos custos diretos ao usar seu plano de saúde - na troca de prêmios potencialmente mais altos - o atrai, então um plano ouro pode ser uma boa opção.

Os planos Gold provavelmente atrairão pessoas que esperam usar seu seguro saúde, que temem ser responsáveis ​​por altos custos diretos quando precisam de cuidados, ou que podem pagar um pouco mais a cada mês por um pouco de paz extra de mente do que teriam com um plano de prata ou bronze.

Mas, conforme observado acima, pode fazer mais sentido para os clientes individuais do mercado em algumas áreas comprar um plano ouro simplesmente porque é mais barato do que um plano prata, apesar de oferecer melhor cobertura (observe quepara pessoas que são elegíveis para reduções de compartilhamento de custos e ganham não mais do que 200% do nível de pobreza, os planos prata disponíveis na bolsa serão modificados para terem valor atuarial bem acima de 80%, o que significa que fornecerão uma cobertura mais robusta do que os planos ouro). Esse tem sido o caso desde 2018, quando o custo do CSR começou a ser adicionado aos prêmios dos planos prata, resultando em prêmios desproporcionalmente grandes para os planos prata.

Essa estrutura de preços - que resulta em planos ouro com preços inferiores aos planos prata em algumas áreas - pode continuar indefinidamente, a menos que os regulamentos mudem para evitar que as seguradoras adicionem o custo das reduções de compartilhamento de custos aos prêmios dos planos prata. O Departamento de Saúde e Serviços Humanos (HHS) considerou a possibilidade de alterar as regras de como os custos de CSR podem ser adicionados aos prêmios, mas o Congresso agiu em 2019 para evitar que o HHS proibisse as seguradoras de adicionar o custo de CSR aos prêmios de plano prata em 2021. E nos Parâmetros finais de Benefícios e Pagamentos para 2021, o HHS não mencionou o carregamento de prata, nem mesmo para especular sobre a possibilidade de mudanças para 2022 ou um ano futuro. Portanto, por enquanto, os prêmios do plano de prata provavelmente continuarão a ser desproporcionalmente grandes (o que também resulta em subsídios de prêmios desproporcionalmente grandes).

Para as pessoas que se qualificam para reduções de compartilhamento de custos, o plano prata provavelmente fornecerá um valor melhor, especialmente porque os planos prata têm valor atuarial bem acima de 80% para beneficiários de RSC cuja renda não exceda 200% do nível de pobreza. Mas para pessoas quenãose qualificar para reduções de compartilhamento de custos (ou seja, sua renda está acima de 250% do nível de pobreza, ou $ 31.900 para um único indivíduo comprando cobertura para 2021), um plano ouro fornecerá melhor cobertura e pode ter prêmios mais baixos, dependendo da área.

Se você trabalha para um pequeno empregador que oferece uma opção de plano ouro além de planos em outros níveis de metal, você precisará comparar as opções lado a lado para ver qual funcionará melhor para sua situação. O custo da CSR não é um fator no mercado patrocinado pelo empregador, uma vez que a CSR não é fornecida em planos de saúde coletivos. Assim, os planos patrocinados pelo empregador ouro sempre tenderão a ser mais caros do que os planos bronze e prata, mas menos caros do que os planos platina oferecidos pela mesma seguradora (entre várias seguradoras, no entanto, os custos variam consideravelmente; a seguradora A pode ter um plano ouro que é menor mais caros do que os planos bronze da Seguradora B).

Por que não escolher uma Gold Pan?

Não escolha um plano de saúde de nível ouro se um prêmio mensal baixo for o fator mais importante para você. Você provavelmente terá prêmios mais baixos se escolher um plano prata ou bronze, em vez disso (exceto, conforme observado acima, em situações em que um plano ouro acaba custando menos do que um plano prata devido ao custo do CSR sendo adicionado ao plano prata prêmios).

Se você é elegível para subsídios de divisão de custos porque sua renda é 250% do nível de pobreza federal ou inferior, você só é elegível para subsídios de divisão de custos se escolher um plano prata e comprá-lo no estado de saúde do seu estado bolsa de seguros. Mesmo que sua renda seja baixa o suficiente para se qualificar, você não receberá os subsídios de divisão de custos se escolher um plano ouro.

Os subsídios de divisão de custos tornam sua franquia, copagamento e cosseguro mais baixos, de forma que você paga menos ao usar seu seguro saúde. Com efeito, um subsídio de divisão de custos aumentará o valor do seu plano de saúde sem aumentar os prêmios mensais. É como obter um upgrade gratuito no seguro saúde. Se você escolher um plano prata em vez de um plano ouro, seu subsídio de divisão de custos pode ajudá-lo a obter o mesmo valor que teria obtido com um plano ouro ou platina, mas pelos prêmios mais baixos de um plano prata. Você não receberá o upgrade gratuito se escolher um plano de nível ouro.