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Um prêmio de seguro saúde é uma taxa mensal paga a uma seguradora ou plano de saúde para fornecer cobertura de saúde. O escopo da cobertura em si (ou seja, o valor que a seguradora de saúde paga e o valor que você paga por serviços relacionados à saúde, como consultas médicas, hospitalizações, prescrições e medicamentos) varia consideravelmente de um plano de saúde para outro, e há frequentemente, uma correlação entre o prêmio e o escopo da cobertura. Quanto menos você tiver que pagar por sua cobertura, mais provavelmente terá que pagar quando precisar de assistência médica e vice-versa.
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Resumindo, o prêmio é o pagamento que você faz à sua seguradora de saúde que mantém a cobertura totalmente ativa; é o valor que você paga para adquirir sua cobertura. Os pagamentos do prêmio têm vencimento e carência. Se o prêmio não for pago integralmente ao final do período de carência, a seguradora pode suspender ou cancelar a cobertura.
Outros custos de seguro saúde podem incluir franquias, cosseguro e copagamentos. Estes são os valores que você paga quando precisa de tratamento médico. Se você não precisar de nenhum tratamento, não pagará franquia, copagamento ou cosseguro. Mas você tem que pagar seu prêmio todos os meses, independentemente de usar ou não o seu seguro saúde.
Quem paga o prêmio do seguro saúde?
Se você receber cobertura de saúde por meio de seu trabalho, seu empregador normalmente pagará parte ou a totalidade do prêmio mensal. Freqüentemente, sua empresa exigirá que você pague uma parte do prêmio mensal, que será deduzido de seu contracheque. Eles então cobrirão o restante do prêmio.
De acordo com a pesquisa de benefícios patronais da Kaiser Family Foundation em 2020, os empregadores pagaram uma média de mais de 83% dos prêmios totais de funcionários solteiros e uma média de quase 74% dos prêmios familiares totais para funcionários que adicionaram membros da família ao plano.
Se você trabalha por conta própria ou adquire seu próprio seguro saúde, você, como indivíduo, é responsável pelo pagamento do prêmio mensal a cada mês. No entanto, desde 2014, o Affordable Care Act (ACA) concedeu créditos fiscais (subsídios) premium que estão disponíveis para pessoas que adquirem cobertura individual por meio da bolsa. Para ter direito aos subsídios do prêmio, sua renda não pode exceder 400% do nível federal de pobreza e você não pode ter acesso a uma cobertura abrangente e acessível de seu empregador ou do empregador de seu cônjuge.
Os planos fora da bolsa adquiridos desde 2014 estão em conformidade com a ACA, mas os subsídios do prêmio não podem ser usados para compensar seus custos.
Exemplo de um Premium
Digamos que você esteja pesquisando taxas e planos de saúde para encontrar um plano que seja acessível e adequado para você e seus entes queridos. Depois de muita pesquisa, você acaba selecionando um plano específico que custa US $ 400 por mês. Essa taxa mensal de $ 400 é o prêmio do seu seguro saúde. Para que todos os seus benefícios de saúde permaneçam ativos, o prêmio do seguro saúde deve ser pago integralmente todos os meses.
Se você estiver pagando seu prêmio por conta própria, sua conta mensal virá diretamente para você. Se o seu empregador oferece um plano de seguro saúde em grupo, os prêmios serão pagos ao plano de seguro pelo seu empregador, embora uma parte do prêmio total provavelmente seja coletada de cada funcionário por meio de dedução na folha de pagamento (a maioria dos grandes empregadores são autossegurados, O que significa que eles cobrem os custos médicos de seus funcionários diretamente, geralmente contratando uma seguradora apenas para administrar o plano).
Se você possui plano de saúde individual por meio de bolsa e está recebendo um subsídio prêmio, o subsídio será pago pelo governo, diretamente à sua seguradora. O saldo remanescente do prêmio ser-lhe-á faturado e terá de pagar a sua parte para manter a sua cobertura em vigor. Alternativamente, você pode escolher pagar o valor total do prêmio a cada mês e reivindicar o subsídio total do prêmio em sua declaração de imposto de renda na primavera seguinte. (Esta não é uma opção comum, mas está disponível e a escolha é sua. Se você aceitar o subsídio antecipadamente, terá que reconciliá-lo em sua declaração de imposto de renda, usando o mesmo formulário que é usado para reivindicar o subsídio por pessoas que pagaram integralmente preço durante o ano).
Franquias, co-pagamentos e cosseguro
Os prêmios são taxas definidas que devem ser pagas mensalmente. Se seus prêmios estiverem em dia, você está segurado. O fato de você estar seguro, entretanto, não significa necessariamente que todas as suas despesas de saúde sejam pagas pelo seu plano de seguro.
- Franquias. Franquias, de acordo com Healthcare.gov, são "o valor que você paga pelos serviços de saúde cobertos antes que seu plano de seguro comece a pagar". Mas é importante entender que alguns serviços podem ser total ou parcialmente cobertos antes de você cumprir a franquia, dependendo de como o plano foi elaborado. Os planos em conformidade com a ACA, incluindo planos patrocinados pelo empregador e planos de mercado individuais, cobrem certos serviços preventivos sem custo para o inscrito, mesmo se a franquia não for cumprida. E é muito comum ver planos que cobrem parcialmente certos serviços - incluindo consultas, consultas de atendimento urgente e prescrições - antes que a franquia seja cumprida. Em vez de fazer com que o inscrito pague o custo total dessas visitas, o plano de seguro pode exigir que o segurado pague apenas um copagamento, com o plano de saúde pagando o restante da conta. Mas outros planos de saúde são projetados para que todos os serviços - exceto os benefícios obrigatórios de cuidados preventivos - sejam aplicados na franquia e o plano de saúde não comece a pagar por nenhum deles até que a franquia seja cumprida. O custo dos prêmios muitas vezes está intimamente ligado às franquias: você geralmente pagará mais por uma apólice de seguro com franquias mais baixas e vice-versa
- Co-pagamentos.Mesmo se sua apólice de seguro saúde tiver franquias baixas ou nenhuma franquia, provavelmente você terá que pagar pelo menos uma taxa nominal quando receber a maioria dos tipos de cuidados médicos não preventivos (em planos de saúde não adquiridos, não há taxa para determinados cuidados preventivos ) Essa taxa é chamada de copagamento, ou copagamento abreviadamente, e geralmente varia de acordo com o serviço médico específico e os detalhes do plano da pessoa. A maioria dos planos inclui uma franquia e co-pagamentos, com os co-pagamentos se aplicando a coisas como visitas a consultórios e receitas, enquanto a franquia se aplica a hospitalizações, trabalho de laboratório, cirurgias, etc. Alguns planos têm co-pagamentos que só se aplicam após a franquia ter sido cumprida; isso é cada vez mais comum para benefícios de prescrição. Os co-pagamentos podem ser maiores se os prêmios mensais forem menores.
- Co-seguro. Healthcare.gov descreve o cosseguro da seguinte forma: "a porcentagem dos custos de um serviço de saúde coberto que você paga (20%, por exemplo) depois de pagar sua franquia. Digamos que seu plano de saúde permita um valor para uma visita ao consultório de $ 100 e seu cosseguro é de 20%. Se você pagou sua franquia, paga 20% de $ 100, ou $ 20. "O cosseguro geralmente se aplica aos mesmos serviços que seriam contabilizados na franquia antes de ser cumprida. Em outras palavras, os serviços que estão sujeitos à franquia estarão sujeitos ao cosseguro depois que a franquia for cumprida, enquanto os serviços que estão sujeitos a um copagamento geralmente continuarão a estar sujeitos a um copagamento.
Franquias, co-pagamentos e cosseguro são aplicados para o valor máximo anual do bolso do paciente. O valor máximo do desembolso anual é o valor total mais alto que uma seguradora de saúde exige que um paciente pague a si mesmo pelo custo geral de seus cuidados de saúde (em geral, o máximo do desembolso direto se aplica apenas ao tratamento dentro da rede para cuidados médicos necessários abrangidos, nos quais sejam seguidas quaisquer regras de autorização prévia).
Uma vez que as franquias, copagamentos e cosseguro de um paciente pagos por um determinado ano somam o máximo desembolsado, os requisitos de compartilhamento de custos do paciente são concluídos para aquele ano específico. Após o cumprimento do limite máximo desembolsado, o plano de saúde assume todos os custos dos cuidados cobertos na rede para o restante do ano (observe que isso funciona de maneira diferente para o Medicare Parte A, que usa períodos de benefícios em vez do que o ano civil).
Portanto, se o seu plano de saúde tem cosseguro de 80/20 (o que significa que o seguro paga 80% depois que você cumpre sua franquia e você paga 20%), isso não significa que você paga 20% do total de encargos incorridos. Isso significa que você paga 20% até atingir o valor máximo do seu bolso e, então, seu seguro começará a pagar 100% das despesas cobertas. No entanto, os prêmios devem continuar a ser pagos, todos os meses, para manter a cobertura.
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