The Affordable Care Act ou Obamacare

Assinada como lei pelo presidente Barack Obama em 2010, a Lei de Proteção ao Paciente e Assistência Acessível - geralmente conhecida como Lei de Assistência Acessível ou ACA - é responsável pelas reformas mais abrangentes do sistema de saúde dos Estados Unidos desde a aprovação do Medicare e Medicaid em 1965 .

Fundo

Acaloradamente contestados pelas linhas partidárias, os republicanos se opuseram ao Affordable Care Act, usando ironicamente o termo Obamacare para descrever o ato. Mas deve-se notar que embora nenhum republicano tenha votado a favor do projeto final, o processo de criação da ACA foi muito bipartidário. Em 2012, o presidente Obama havia adotado o termo Obamacare, e agora ele é amplamente usado por defensores e oponentes da lei. Mas a controvérsia sobre a ACA continuou após sua aprovação, com inúmeras contestações judiciais à lei.

O queEstamosas reformas?

A ACA implementou uma ampla gama de reformas. Alguns estão mais nos bastidores, incluindo reformas de pagamento, eficiência no sistema Medicare e foco no atendimento baseado em valor. Mas muitas das reformas mudaram significativamente o panorama do seguro saúde na América, incluindo cobertura, acesso e acessibilidade. A maior parte dessas reformas voltadas para o consumidor se aplica ao mercado individual e, em certa medida, ao mercado de pequenos grupos. Mas também houve mudanças no mercado de grandes grupos e para o Medicare e o Medicaid. Aqui está um resumo de algumas das mudanças mais importantes (observe que os planos de avô e de avô estão isentos de muitos - mas não todos - dos requisitos da ACA):

Cobertura de emissão garantida no mercado individual
Todos os principais planos de saúde individuais adquiridos desde 2014 têm emissão garantida. A ACA evita que as seguradoras se recusem a cobrir pessoas com uma condição pré-existente ou cobrem prêmios mais altos por causa de uma condição pré-existente. Isso é verdade tanto dentro quanto fora das bolsas e representa uma mudança significativa em relação ao funcionamento do mercado individual antes de 2014 em quase todos os estados. [Observe que, embora os planos de saúde de curto prazo às vezes sejam chamados de planos médicos importantes, eles não são regulamentados pela ACA e ainda usam subscrição médica.]

Bolsas de seguros de saúde
A criação de bolsas de seguro saúde, ou mercados, onde indivíduos e famílias - e em alguns estados, pequenas empresas - podem adquirir planos de seguro saúde qualificados com emissão garantida. Observe que existe apenas uma bolsa oficial em cada estado. Na maioria dos estados, é HealthCare.gov, mas DC e 12 estados têm intercâmbios totalmente administrados pelo estado e usam seus próprios sites para inscrição. Os principais planos médicos individuais também podem ser adquiridos diretamente das seguradoras (com exceção do CD, onde todos os planos são vendidos por meio de troca), e a cobertura ainda é de emissão garantida.

Janelas de inscrição limitadas
Independentemente de a cobertura médica individual principal ser adquirida através da bolsa ou diretamente de uma seguradora, ela está disponível apenas durante a inscrição aberta ou um período de inscrição especial (com exceção de Nevada, onde pode ser adquirida durante todo o ano, mas com um período de espera antes entra em vigor). Antes da ACA, a cobertura médica individual principal podia ser adquirida a qualquer momento, mas os candidatos estavam sujeitos à subscrição médica em quase todos os estados.

Subsídios Premium
A ACA oferece aos compradores de baixa e média renda subsídios (créditos fiscais de prêmio) para tornar a compra de seguro saúde mais acessível. Para se qualificar para esses subsídios premium, os inscritos não podem ter renda acima de 400% do nível de pobreza ou $ 103.000 para uma família de quatro pessoas em 2020. Não há assistência financeira disponível acima de 400% do nível de pobreza (a menos que você esteja na Califórnia , onde um programa estadual complementa os subsídios federais), de modo que a acessibilidade do seguro saúde é muito mais subjetiva para pessoas com renda acima desse nível.

Reduções de compartilhamento de custos
Também há subsídios para reduzir os custos diretos para inscritos qualificados que selecionam planos prata no intercâmbio (a renda não pode exceder 250 por cento do nível de pobreza ou $ 64.375 para uma família de quatro pessoas em 2019). Esses subsídios ajudam a melhorar o acesso aos cuidados de saúde, reduzindo a quantidade de dinheiro que os inscritos têm de pagar quando recebem cuidados médicos.

Mandato Individual
Para os anos fiscais de 2014 a 2018, a ACA também impôs uma penalidade de imposto sobre aqueles que permaneceram sem seguro; a penalidade entrou em vigor em 2014 e gradualmente atingiu seu nível máximo em 2016. Mas, embora ainda haja uma lei exigindo que a maioria dos americanos mantenham a cobertura de seguro saúde essencial mínima, a penalidade por não conformidade foi reduzida para US $ 0 em janeiro de 2019 , de acordo com os termos da Lei de Reduções de Impostos e Empregos (HR1), promulgada no final de 2017. As pessoas não estão mais sujeitas a penalidades por não terem seguro, a menos que vivam em um dos estados onde existe mandato individual estadual (e penalidades) foram implementados.

Eliminação dos limites anuais e vitalícios
A ACA eliminou os limites anuais e vitalícios em dólares de quanto uma seguradora pagará pelos cuidados de saúde cobertos por um segurado (benefícios essenciais de saúde) e limita os limites máximos do próprio bolso. Os planos de saúde para grandes grupos não são obrigados a cobrir todos os benefícios essenciais de saúde (a maioria o faz, no entanto), mas para quaisquer benefícios essenciais de saúde que eles cobrem, eles não podem impor nenhum limite em dólares sobre quanto pagarão por esses serviços.

Benefícios essenciais para a saúde
A ACA exige planos de seguro saúde nos mercados de indivíduos e pequenos grupos para cobrir dez benefícios de saúde essenciais. Uma das categorias essenciais de benefícios de saúde são os cuidados preventivos, e uma ampla gama de serviços de cuidados preventivos devem ser cobertos sem divisão de custos.Embora os planos de grandes grupos não devam cobrir a lista completa de benefícios de saúde essenciais, os planos de grandes grupos não adquiridos são obrigados a cobrir cuidados preventivos sem divisão de custos.

Requisitos de valor atuarial
Nos mercados individual e de pequenos grupos, todos os planos emitidos desde 2014 (com exceção dos planos catastróficos no mercado individual) devem se enquadrar em um dos quatro níveis "metálicos" que são determinados com base no valor atuarial.

Mandato do empregador
A ACA exige que os grandes empregadores - aqueles com 50 ou mais funcionários equivalentes em tempo integral - ofereçam seguro saúde de valor mínimo e acessível a todos os funcionários em tempo integral (mais de 30 horas por semana), sob o risco de uma penalidade sob a cláusula de responsabilidade compartilhada do empregador. Os empregadores devem garantir que a cobertura seja considerada acessível para o funcionário, mas não há nenhum teste de acessibilidade para o custo de cobertura de membros da família pelo plano. Por causa de como isso funciona e como a disponibilidade de subsídio é determinada nas trocas, algumas pessoas não conseguem obter cobertura acessível devido ao que é conhecido como "falha familiar".

Expansão do Medicaid e transição para elegibilidade baseada no MAGI
O Medicaid historicamente cobriu americanos de baixa renda e baixos recursos que também estavam grávidas, crianças, pais de filhos menores, deficientes ou idosos. A ACA pediu uma expansão do Medicaid para cobrir adultos de 19 a 64 anos (incluindo aqueles que não têm filhos e não estão grávidas ou deficientes) com renda de até 138% do nível de pobreza (133% mais 5% de desconsideração de renda ) A lei também fez a transição de algumas populações do Medicaid para um sistema de elegibilidade que considera apenas a renda, sem levar os ativos em consideração. Mas uma decisão da Suprema Corte em 2012 tornou a expansão do Medicaid opcional para cada estado, e ainda há 14 estados (em 2019) que não tomaram medidas para expandir o Medicaid. Como resultado, há 2,5 milhões de americanos presos na lacuna de cobertura do Medicaid - suas rendas são muito baixas para subsídios premium, mas também não são elegíveis para o Medicaid.

Melhorias no Medicare
A ACA fechou gradualmente o buraco do donut do Medicare Parte D e adicionou novos benefícios de cuidados preventivos ao Medicare.

Algumas partes do Affordable Care Act foram adiadas ou eliminadas

Algumas partes da ACA nunca serão implementadas: conforme observado acima, a Suprema Corte rejeitou uma disposição que teria retirado o financiamento federal do Medicaid para estados que não ofereciam o Medicaid para mais pessoas. A maioria dos estados expandiu o Medicaid de qualquer maneira, mas alguns continuam a resistir à expansão, deixando 2,5 milhões de pessoas em 14 estados com praticamente nenhum acesso realista à cobertura.

Além disso, o Congresso revogou a provisão de cuidados de longo prazo da ACA, conhecida como Lei da CLASSE, em janeiro de 2013, depois que o Departamento de Saúde e Serviços Humanos determinou que era impraticável.

Numerosos aspectos da ACA foram adiados, incluindo a disposição de responsabilidade compartilhada do empregador (entrou em vigor em 2015, em vez de 2014, e não foi totalmente implementado até 2016), o imposto Cadillac (agora definido para entrar em vigor em 2022, mas provavelmente a ser revogada antes disso), e a rescisão de planos sem direitos adquiridos e não em conformidade com a ACA que foram emitidos antes de 2014 (esses planos são transitórios, ou "grandmothered," e eles estão autorizados a continuar em vigor até o final de 2020, a critério dos estados e seguradoras de saúde).

E embora o mandato individual (provisão de responsabilidade individual partilhada) tenha sido implementado e continue a existir, o imposto cobrado pela Receita Federal por incumprimento foi eliminado após o final de 2018, nos termos da Lei de Reduções Fiscais e Emprego do GOP. Isso resultou em prêmios de seguro saúde mais altos em 2019, já que as seguradoras sabiam que as pessoas com maior probabilidade de interromper sua cobertura seriam aquelas que eram saudáveis, ou seja, as pessoas mais necessárias para equilibrar a saúde geral do pool de risco.

Desafios jurídicos contínuos

A ACA enfrentou vários desafios legais ao longo dos anos. Em 2018, foi movido um processo (Texas v. Azar) que ameaçava derrubar toda a lei. O processo resultou do fato de que um processo anterior (aquele em que o Supremo Tribunal decidiu em 2012 que a ACA era constitucional, mas que os estados não poderiam ser forçados a expandir o Medicaid ou perder seu financiamento federal do Medicaid) determinou que o mecanismo de execução para o mandato individual constituiu um imposto em vez de uma penalidade.

Esse imposto foi eliminado (em vigor em janeiro de 2019) pelo projeto de lei do GOP que foi promulgado no final de 2017. Logo depois disso, um grupo de 20 estados liderados pelo GOP processou para derrubar a ACA, argumentando que sem o imposto, o resto da lei poderia não ser mais considerado constitucional. Os juristas em geral concordaram que isso era um exagero, mas em dezembro de 2018, um juiz federal decidiu que a ACA deveria de fato ser anulada.

Sob a administração de Trump, o Departamento de Justiça se recusou a defender a ACA e concordou com a decisão do juiz - que a ACA deveria ser totalmente revogada. Os argumentos orais no recurso foram ouvidos em julho de 2019. Mais tarde naquele ano, um tribunal federal de apelações decidiu que a lei que exigia o seguro saúde era inconstitucional sem uma penalidade fiscal, mas não chegou a invalidar o resto da lei, em vez de enviá-la de volta para o inferior quadra.

Sob a administração Biden, o Departamento de Justiça mudou sua posição sobre a ACA e defendeu a capacidade da ACA de se posicionar sem o mandato. O Supremo Tribunal ouviu argumentos orais em novembro de 2020 e espera-se que devolva uma decisão em junho de 2021.