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Uma bolsa de seguros de saúde, também conhecida como mercado de seguros de saúde, é uma área de comparação de seguros de saúde. As seguradoras privadas de saúde listam seus planos de saúde na bolsa e as comparações de pessoas na bolsa estão entre as listas de planos de saúde disponíveis.
Luciano Lozano / Getty ImagesA frase bolsa de seguro saúde mais comumente se refere apúblicobolsas de seguros de saúde desenvolvidas pelo governo por causa do Affordable Care Act (a ACA, também conhecido como Obamacare), embora existam bolsas de seguros de saúde privadas. Os intercâmbios de seguros de saúde privados geralmente são projetados para atender a vários grandes empregadores, de modo que a maioria das pessoas só os encontrará ao se inscrever para um seguro de saúde baseado no trabalho.
As bolsas de seguro saúde público são usadas para comprar planos de seguro saúde individual e familiar que estejam em conformidade com a ACA ("indivíduo e família" ou "mercado individual" significa seguro saúde que as pessoas compram por conta própria, em oposição à cobertura obtida por meio de um empregador ou por meio de um programa administrado pelo governo como o Medicare ou Medicaid). E essas trocas são o único lugar onde as pessoas podem obter subsídios de prêmio e reduções de compartilhamento de custos, que servem para reduzir prêmios e custos diretos para milhões de inscritos elegíveis (9,6 milhões de pessoas estavam recebendo subsídios de prêmio por meio das bolsas em 2020, e 5,6 milhões de pessoas estavam recebendo reduções de compartilhamento de custos).
Pessoas qualificadas para o Medicaid com base em sua renda podem se inscrever no Medicaid por meio do intercâmbio em seu estado (diretamente ou a troca os direcionará ao escritório estadual do Medicaid assim que uma determinação preliminar de elegibilidade indicar que provavelmente são elegíveis para o Medicaid) .
Em alguns estados, planos de pequenos grupos para pequenas empresas também estão disponíveis por meio das bolsas. Mas esse segmento de seu mercado atraiu poucos inscritos, e o governo federal anunciou em maio de 2017 que não operaria mais o cadastro de pequenas empresas (usado em 33 estados a partir de 2017) após o final de 2017. Em vez disso, as pequenas empresas nesses estados se inscrevem diretamente por meio de seguradoras ou com a ajuda de um corretor e pagam prêmios às seguradoras em vez de fazer pagamentos de prêmios por meio de câmbio . Mas os planos com certificação SHOP, por meio de agentes, corretores e seguradoras, estão disponíveis apenas em áreas limitadas em alguns desses estados; a maioria dos estados que usam HealthCare.gov simplesmente não tem mais nenhum plano certificado pelo SHOP disponível, devido ao baixo interesse nesse programa.
Mas este artigo enfoca as bolsas de seguro saúde público da ACA e os planos de seguro saúde do mercado individual que constituem a maior parte das inscrições em planos privados dessas bolsas. É "trocas", no plural, porque cada estado tem uma troca. E embora a palavraMercadoinvoca a imagem mental de um lugar físico onde os clientes vagam de barraca em barraca verificando os produtos dos vendedores; a maioria das pessoas acessa as bolsas de seguros de saúde pela Internet.
A maior bolsa de seguros de saúde, HealthCare.gov, é administrada pelo governo federal, atendendo compradores de seguros de saúde em 36 estados. Os outros 14 estados e o Distrito de Columbia administram seus próprios intercâmbios (por exemplo, plataformas como Nevada Health Link, Pennie, Estado de Saúde de Nova York e Connect for Health Colorado). Alguns dos estados que atualmente usam HealthCare.gov - incluindo Maine, Virginia, Kentucky e Novo México - estão em vários estágios de transição para ter suas próprias bolsas totalmente administradas pelo estado nos próximos anos, portanto, o número de estados que dependem de espera-se que a plataforma de câmbio administrada pelo governo federal diminua com o tempo.
As bolsas são portais de inscrição - não são sua seguradora
É importante entender que as bolsas são apenas uma plataforma de compra de coberturas. Se você comprar seguro saúde por meio da Covered California, por exemplo (a bolsa administrada pelo estado na Califórnia), a Covered California não é sua seguradora. Em vez disso, sua seguradora será Health Net ou Blue Shield, ou Anthem ou qualquer outra seguradora privada que ofereça cobertura por meio da Covered California.
Os estados tinham a opção de criar suas próprias bolsas ou depender do governo federal para criar uma bolsa para eles. Alguns estados têm bolsas híbridas que são uma parceria entre o governo estadual e federal ou uma bolsa estadual que usa a plataforma de inscrição federal (HealthCare.gov). Em 2021, havia 15 bolsas totalmente administradas pelo estado, seis bolsas administradas pelo estado que usam HealthCare.gov para inscrição, seis bolsas de parceria estadual-federal e 24 bolsas administradas pelo governo federal (até o ano do plano de 2020. Pensilvânia e Nova Jersey usados HealthCare.gov, mas ambos passaram a operar suas próprias plataformas de troca no outono de 2020).
E para esclarecer outro ponto que às vezes cria confusão, os termos "troca" e "mercado" são usados alternadamente. Mas o termo "mercado" é usado de forma mais geral. Portanto, embora uma bolsa ou mercado de seguro saúde se refira especificamente ao portal em cada estado que as pessoas podem usar para comparar as várias opções e se inscrever, o termo "mercado de seguro saúde" se aplica muito mais amplamente e pode incluir planos vendidos fora da bolsa e do empregador - planos patrocinados, bem como planos avós e avôs (os dois últimos tipos de cobertura não estão mais disponíveis para novos inscritos, mas ainda permanecem em vigor para muitos empregadores e indivíduos que os haviam adquirido anteriormente).
Qual é a diferença entre "On-Exchange" e "Off-Exchange"?
Se você está comprando um plano de seguro saúde no mercado individual, provavelmente ouvirá as pessoas se referindo a planos "dentro da bolsa" versus planos "fora da bolsa". Um plano "na troca" é simplesmente aquele adquirido por meio da troca. As pessoas podem comprar planos de troca por conta própria ou podem ter a ajuda de um corretor ou navegador (e, em alguns casos, os planos "em troca" podem ser adquiridos através do site de um corretor online; faça muitas perguntas se você está trabalhando com um corretor ou um site privado, para garantir que você está recebendo um plano de bolsa, se essa for sua preferência).
Os planos "fora da bolsa", por outro lado, são adquiridos sem passar pela bolsa da ACA em seu estado. Eles podem ser adquiridos diretamente de uma seguradora ou com a ajuda de um corretor.Subsídios de prêmio e subsídios de compartilhamento de custos não estão disponíveis se você comprar um plano fora da bolsa, mesmo se de outra forma você fosse elegível (e você não pode voltar atrás e reivindicar o subsídio do prêmio em sua declaração de imposto se você comprou um plano fora da bolsa, enquanto você pode se comprar um plano na bolsa e não aceitar o subsídio do prêmio antecipadamente).
Mas, em muitos casos, os próprios planos são idênticos ou quase idênticos, dentro e fora da bolsa.Todos os principais planos médicos individuais com datas de vigência de janeiro de 2014 ou posteriores devem estar em total conformidade com a ACA, independentemente de serem vendidos na bolsa ou fora da bolsaEssa parte é importante: as seguradoras não podem vender grandes planos de saúde médicos não conformes no mercado individual, mesmo que os vendam fora da bolsa.
Dependendo de como seu estado estruturou sua troca, os planos de saúde disponíveis na troca podem ter que aderir a requisitos adicionais além de simplesmente estarem em conformidade com a ACA (por exemplo, alguns estados exigem que os planos vendidos na troca sejam padronizados, com o mesmo conjunto de benefícios específicos oferecidos por cada seguradora).
Algumas seguradoras optam por apenas oferecer seus planos para venda na bolsa, outras apenas oferecem-nos fora da bolsa e outras oferecem planos dentro e fora da bolsa (observe que Washington DC não permite que os planos sejam vendidos fora da bolsa; ACA - planos de saúde individuais e de pequenos grupos em conformidade só podem ser adquiridos por meio do DC Health Link, a bolsa de seguro de saúde do distrito)
Planos não compatíveis com ACA vendidos fora da bolsa
Planos que estão atualmente à venda fora da bolsa, mas que não estão em conformidade com a ACA geralmente se enquadram na categoria de "benefícios excluídos", o que significa que eles estão especificamente isentos das regras da ACA e, por definição, não são médicos importantes individuais plano de saúde. Os benefícios excluídos incluem seguro saúde de curto prazo, planos de benefícios limitados, planos de indenização fixa, suplementos de acidentes, planos de doenças críticas / doenças específicas e seguro odontológico / oftalmológico.
Existem também vários outros tipos de cobertura, incluindo ministérios de compartilhamento de saúde (e planos Farm Bureau em alguns estados, incluindo Kansas, Iowa, Tennessee e, a partir de 2021, Indiana), que não são considerados seguro saúde e, portanto, não está sujeito às regras e regulamentos do seguro saúde.
Alguns desses planos, incluindo planos de curto prazo, planos de ministério de compartilhamento de saúde e planos Farm Bureau, são projetados para servir como cobertura médica independente por pelo menos um curto período, embora todos tenham lacunas em sua cobertura em comparação com Planos compatíveis com a ACA - alguns mais do que outros. O restante dos benefícios de exceção são projetados para servir como cobertura suplementar. Benefícios excepcionais e planos "não seguros" estão disponíveis fora da bolsa na maioria das áreas (e planos odontológicos / oftalmológicos estão disponíveis na bolsa em muitas áreas).
Quem pode usar as trocas?
Todos os cidadãos dos EUA e residentes legalmente presentes que não estejam presos e não inscritos no Medicare são elegíveis para adquirir um plano de saúde na bolsa no estado em que vivem. Imigrantes indocumentados não podem se inscrever na cobertura por meio das bolsas, mesmo sem subsídios de prêmio.
Em alguns estados, as pequenas empresas também podem adquirir cobertura na bolsa (na maioria dos estados, isso é limitado a empresas com até 50 funcionários). Observe que nos estados que usam a bolsa de pequenas empresas do HealthCare.gov, a bolsa não está mais lidando com inscrições e, em vez disso, está fazendo com que as empresas se inscrevam diretamente com as seguradoras. Algumas das bolsas administradas pelo estado também estão usando essa abordagem, de modo que a disponibilidade na bolsa de cobertura de saúde para pequenos grupos é bastante limitada.
Como resultado da Emenda Grassley na ACA, o Congresso e seus funcionários são obrigados a obter cobertura na troca. Para acomodar esse requisito e garantir que o Congresso e os funcionários não percam suas contribuições de prêmio do empregador, o governo criou uma solução alternativa que permite que o Congresso e os funcionários se inscrevam em planos de pequenos grupos por meio do intercâmbio estatal no Distrito de Columbia (DC Health Link) . O DC Health Link relatou em abril de 2017 que cerca de 11.000 de seus inscritos em pequenos grupos eram membros do Congresso e seus funcionários. O período anual de inscrições abertas para membros do Congresso e seus funcionários é de um mês no outono (é uma janela de inscrição para cobertura patrocinada pelo empregador, portanto, não é o mesmo que o período de inscrição aberta que se aplica a indivíduos que adquirem seu próprio seguro saúde por meio do DC Health Link).
Quantas pessoas têm cobertura por meio das bolsas da ACA?
Ao final das inscrições abertas para a cobertura de 2020 (que terminou em 15 de dezembro de 2019, na maioria dos estados), as inscrições totais de intercâmbio em planos de mercado individuais eram de 11,4 milhões de pessoas, incluindo inscrições realizadas via HealthCare.gov e as 13 bolsas estaduais . A inscrição efetivada (ou seja, políticas em vigor) no início de 2020 era de cerca de 10,7 milhões de pessoas. A inscrição efetivada é sempre inferior ao número de pessoas que se inscrevem durante as inscrições abertas, uma vez que existem invariavelmente alguns pessoas que não pagam seus prêmios iniciais ou que cancelam sua cobertura logo após a inscrição.
O número de pessoas inscritas em planos de mercado individuais por meio das bolsas aumentou mais do que o normal ao longo de 2020, à medida que milhões de americanos enfrentaram pelo menos uma perda temporária da cobertura patrocinada pelo empregador devido à pandemia COVID-19. Muitos deles têm a opção de continuar seus planos patrocinados pelo empregador com COBRA ou continuação estadual, mas também têm a opção de comprar cobertura individual na troca, com subsídios de prêmio e reduções de compartilhamento de custos se sua renda os tornar elegíveis. E embora a janela aberta de inscrições para 2020 tenha terminado antes da pandemia COVID se estabelecer nos EUA, a perda da cobertura patrocinada pelo empregador desencadeia um período de inscrição especial, independentemente de quando isso acontece durante o ano.
As pequenas empresas podem se inscrever em planos por meio das trocas, mas havia menos de 200.000 pessoas inscritas em planos de troca de pequenas empresas em todo o país em 2017 - a grande maioria dos inscritos na ACA tem cobertura no mercado individual.
Como funcionam as bolsas de seguros de saúde
As bolsas são projetadas para aumentar a concorrência e facilitar a comparação de preços.As seguradoras competem pelo seu negócio na bolsa. Essa competição direta visa manter baixo o custo dos prêmios de seguro saúde. As trocas / mercados facilitam a comparação de planos usando uma abordagem "maçãs com maçãs":
Todas as apólices de seguro saúde oferecidas por meio das trocas fornecem um conjunto mínimo de benefícios de saúde essenciais, embora a cobertura específica oferecida varie de um estado para outro, dependendo do plano de referência que o estado usa. (Cobrir benefícios essenciais de saúde faz parte da conformidade com a ACA, portanto, os principais planos médicos individuais disponíveis em sua área também cobrirão os benefícios essenciais de saúde.):
- Cuidados ambulatoriais (atendimento ambulatorial)
- Serviços de emergência
- Hospitalização
- Cuidados de maternidade e recém-nascidos
- Cuidados de saúde mental, incluindo tratamento para transtornos por uso de substâncias)
- Medicamentos prescritos
- Serviços de reabilitação e serviços habilitativos, incluindo dispositivos
- Serviços de laboratório
- Cuidado preventivo
- Visão e atendimento odontológico pediátrico (não é necessária cobertura para serviços de visão e odontologia para adultos. E as regras para cobertura odontológica pediátrica são um pouco diferentes dos outros benefícios essenciais de saúde).
Planos padronizados estão disponíveis nas bolsas de alguns estados. Na bolsa da Califórnia, todos os planos são padronizados.
Todas as apólices de seguro saúde oferecidas na troca devem estar em conformidade com um dos cinco níveis de benefícios: catastrófico, bronze, prata, ouro ou platina. Tanto dentro quanto fora do mercado, o nível de benefício de uma apólice (bronze, prata, ouro ou platina) descreve a porcentagem da média das despesas de saúde cobertas que o plano pagará, também conhecido como valor atuarial (VA) do plano. Você pode aprender mais sobre como essas camadas de benefícios funcionam em "Bronze, Silver, Gold e Platinum - Compreendendo o sistema da camada Metal". Na maioria das áreas do país, os planos de platina são escassos ou não estão disponíveis no mercado individual. Os planos prata e ouro estão disponíveis em todas as áreas do país (as seguradoras que oferecem planos na bolsa são obrigados a oferecê-los no nível prata e ouro, no mínimo) e quase todos os condados nos EUA têm planos bronze disponíveis.
Os planos catastróficos cobrem menos de 60% do custo dos benefícios essenciais de saúde para uma população padrão, mas ainda assim devem cumprir o limite da ACA para despesas diretas. Os planos catastróficos também incluem três visitas ao consultório de cuidados primários antes da franquia, e alguns cuidados preventivos são totalmente cobertos, assim como em todos os planos em conformidade com a ACA. Todo o resto se aplica à franquia e só é coberto depois de cumprido. Tanto dentro quanto fora da bolsa, os planos catastróficos estão disponíveis apenas para pessoas com até 30 anos de idade ou para aqueles que se qualificam para uma isenção de privação da obrigação de adquirir cobertura (embora não haja mais uma penalidade federal por não ter cobertura, a ordem em si ainda existe e ainda é necessária uma isenção para comprar um plano catastrófico se você tiver 30 anos ou mais).
As bolsas fornecem subsídios para ajudar a pagar o seguro saúde.As bolsas de seguros de saúde são o único ponto de acesso para subsídios do governo (créditos fiscais de prêmio) que tornam o seguro de saúde mais acessível para americanos com renda modesta. Você pode solicitar um subsídio de seguro saúde do governo por meio de sua bolsa de seguro saúde, e o subsídio só é válido para seguro saúde adquirido na bolsa de seguro saúde. Saiba mais sobre os subsídios do seguro saúde em "Posso obter ajuda para pagar o seguro saúde?"
Mesmo se você achar que pode ter direito a um subsídio premium, mas não tiver certeza devido a flutuações em sua receita, considere a possibilidade de comprar um plano por meio da bolsa. Você pode pagar o preço total e depois voltar mais tarde e reivindicar o subsídio (já que na verdade é apenas um crédito de imposto) em sua declaração de imposto. Mas você não pode fazer isso se comprou seu plano fora da bolsa.
Há uma nova reviravolta, no entanto, que começou a se aplicar em 2018: pessoas que não têm direito a um subsídio premium e que desejam comprar um plano de nível prata podem descobrir que as versões fora da bolsa dos planos são mais baratas. Isso se deve à maneira como o custo dos subsídios de compartilhamento de custos está sendo adicionado aos prêmios.
Em 2018 e 2019, no entanto, você não poderia voltar para um plano de troca no meio do ano se sua renda caísse e o tornasse elegível ao subsídio. Sempre houve exceções para pessoas que experimentaram eventos de qualificação, mas uma mudança na renda não era um evento de qualificação, a menos que você já estivesse inscrito em um plano de intercâmbio. Isso mudou a partir de 2020, no entanto, com a introdução de um novo período de inscrição especial para pessoas que têm cobertura fora do intercâmbio e que experimentam uma mudança de renda que as torna elegíveis para subsídios. Mas ainda é importante ter cuidado considere os prós e os contras de fazer uma mudança de plano no meio do ano (ou seja, de fora da bolsa para dentro da bolsa), uma vez que as franquias e despesas do próprio bolso geralmente começam de novo quando você muda para um novo plano.
Além dos subsídios de prêmio, os subsídios de compartilhamento de custos (também conhecidos como reduções de compartilhamento de custos) também estão disponíveis apenas se você comprar um plano prata através da bolsa em seu estado. Se sua renda o torna elegível para subsídios de compartilhamento de custos e / ou subsídios de prêmio, você desejará se inscrever por meio das bolsas (em vez de inscrever uma seguradora fora da bolsa) para aproveitar as vantagens da assistência disponível.
Encontrando o Seu Seguro de Saúde
Seu estado pode ter sua própria bolsa de seguros de saúde, como a administrada pela Califórnia, Califórnia Coberta. Ou seu estado pode ter optado por não criar uma bolsa de seguro saúde ou por criar uma bolsa, mas usar a plataforma de inscrição federal. Nesse caso, os residentes usam a bolsa do governo federal em HealthCare.gov.
Os estados a seguir têm seus próprios sites de inscrição, embora você possa acessá-los iniciando em HealthCare.gov e clicando em seu estado ou inserindo seu código postal:
- Califórnia
- Colorado
- Connecticut
- Distrito da Colombia
- Idaho
- Maryland
- Massachusetts
- Minnesota
- Nevada
- Nova Jersey
- Nova york
- Pensilvânia
- Rhode Island
- Vermont
- Washington
Em todos os estados, a inscrição no intercâmbio (e fora do intercâmbio) é limitada a uma janela de inscrição anual aberta (1 de novembro a 15 de dezembro na maioria dos estados) e períodos especiais de inscrição acionados por eventos de qualificação.
Os estados que executam suas próprias plataformas de inscrição de intercâmbio (ou seja, não usam HealthCare.gov) podem criar períodos de inscrição especiais a seu critério, e a maioria deles também oferece um período de inscrição aberta geral mais longo a cada ano.
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