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Se o seu seguro saúde vier com uma ou mais franquias, você acabará pagando algumas centenas de dólares a vários milhares de dólares se e quando precisar de cuidados médicos. Entender o que é essa franquia, como funciona, quando você deve pagá-la e quando vocênão tem que pagarfaz parte de usar o seu seguro de saúde com sabedoria.
O que é uma franquia de seguro saúde?
Sua franquia é um valor fixo que você deve pagar a cada ano para cobrir o custo de suas contas de saúde antes que sua cobertura de seguro saúde seja totalmente efetivada e comece a pagar (se você estiver inscrito no Medicare, a franquia da Parte A é baseada em períodos de benefícios em vez do ano civil).
Como funciona uma franquia - um exemplo
Digamos que seu seguro saúde exija uma franquia anual de $ 1.000 e todos os serviços não preventivos sejam contabilizados na franquia (em vez de serem parcialmente pagos pela seguradora em um sistema de copagamento).
1) Em janeiro, você pega bronquite.
- Faturamento total após o desconto da rede da sua seguradora = $ 200. (Médico, receita.)
- Você paga $ 200.
- Seu seguro saúde paga $ 0.
- $ 200 são creditados em sua franquia.
- $ 800 restantes antes que a franquia seja cumprida.
2) Em abril, você encontra um caroço na mama. O caroço é benigno; você é saudável.
- Conta total = $ 4.000. (Médicos, testes, biópsia.)
- Você paga $ 800. (Agora você atingiu sua franquia de $ 1000.)
- Você paga qualquer copagamento ou cosseguro que seu plano de saúde exigir.
- O restante da conta é pago pelo seu seguro saúde.
3) Em setembro, você quebra o braço.
- Conta total = $ 2.500. (Sala de emergência, médico, raio-X, gesso.)
- Você paga copagamentos e / ou cosseguro se ainda não alcançou o limite máximo do desembolso do seu plano. Mas você não tem que pagar nada para a franquia, pois você já a cumpriu no início do ano.
- O seguro saúde paga a conta inteira, menos o co-pagamento e o cosseguro (se e quando você atingir o valor máximo desembolsado para o ano, seus co-pagamentos e cosseguro também cessarão; sua seguradora cobrirá todos os seus custos médicos dentro da rede necessários para o resto do ano).
4) Em janeiro próximo, você começará o processo novamente (alguns planos não seguem o ano civil; nesse caso, sua franquia seria zerada no final do ano do plano).
Na maioria dos planos de saúde, depois de pagar a franquia do ano, você termina com os pagamentos da franquia até o próximo ano. A cada ano, o plano de saúde estabelece uma nova franquia. Às vezes, é o mesmo valor do ano anterior; às vezes sobe. Mas, conforme descrito na seção a seguir, às vezes pode ser um pouco mais complicado.
Diferentes tipos de franquia
Alguns planos de saúde possuem mais de um tipo de franquia.
- Franquia Anual
Este é o tipo mais comum de franquia e é o que está descrito no exemplo acima.
- Franquia por episódio
Ao contrário de uma franquia anual, uma franquia por episódio acontece cada vez que você obtém um determinado tipo de serviço. Por exemplo, seu seguro saúde pode exigir uma franquia de $ 1.000cada vezvocê está hospitalizado (alguns planos se referem a isso como copagamento, mas a magnitude da cobrança significa que, do ponto de vista do consumidor, é semelhante a uma franquia).
As franquias por episódio são menos comuns do que as franquias anuais, embora, conforme observado acima, o Medicare Parte A avalie as franquias com base em períodos de benefícios em vez de anos civis, portanto, é possível pagar a franquia mais de uma vez em um determinado ano. Por outro lado, o sistema Medicare A também garante que, se você for hospitalizado em dezembro e permanecer hospitalizado até janeiro, pagará a franquia apenas uma vez, em vez de ter que pagar duas franquias separadas como faria com a maioria dos outros tipos de cobertura de saúde .
- Franquia de prescrição
Alguns planos de saúde têm uma franquia separada que se aplica a medicamentos prescritos, além de qualquer franquia que o plano tenha para outros serviços médicos. Em um plano com uma franquia de prescrição separada, o membro do plano pagará o custo total de todas as prescrições (no preço negociado da rede, assumindo que uma farmácia da rede seja usada) até que tenha gasto o suficiente para cumprir a franquia de prescrição do plano. Depois disso, a cobertura normalmente mudará para copays (valores fixos em dólares) para prescrições de nível inferior e cosseguro (uma porcentagem do custo) para prescrições de nível superior.
- Franquia fora da rede
Alguns planos de saúde, PPOs em particular, têm uma franquia anual para cuidados que você recebe de médicos da rede e uma franquia anual mais alta para cuidados que você recebe de prestadores de fora da rede.
Por exemplo, se o seu plano de saúde tem uma franquia anual de $ 1.000 dentro da rede e uma franquia fora da rede de $ 2.000, seu plano de saúde começaria a pagar por seus cuidados de saúde dentro da rede depois que você pagasse $ 1.000 para suas contas dentro da rede . Se você começasse a consultar um especialista fora da rede, teria que pagar $ 2.000 por esse cuidado fora da rede antes que seu plano de saúde começasse a pagar qualquer coisa por seu cuidado fora da rede. Os $ 1.000 que você já pagou como franquia dentro da rede não contam para sua franquia fora da rede.
Em alguns planos de saúde, qualquer valor que você pagar para sua franquia fora da rede também conta para sua franquia dentro da rede. Em outros planos de saúde, as duas franquias são totalmente separadas (observe que alguns planos simplesmente não cobrem cuidados fora da rede, o que significa que você seria responsável por toda a conta - sem limite para fora da rede - cobranças de bolso - a menos que seja uma situação de emergência).
- Franquia Família
Se a sua apólice de seguro saúde cobrir toda a sua família, é provável que venha com uma franquia familiar. As franquias familiares funcionam de maneira diferente das franquias individuais e podem ter franquias incorporadas ou funcionar como uma franquia agregada. Saiba mais em "Como funciona a franquia familiar". Observe que o Affordable Care Act exige que os planos de saúde limitem os gastos diretos de um único indivíduo (para cuidados dentro da rede) em um determinado ano, mesmo se essa pessoa for coberta por um plano familiar que tenha uma franquia familiar.
Para 2020, o limite máximo é de $ 8.150 em custos diretos para um único indivíduo, incluindo franquia, copagamento e cosseguro, e $ 16.300 para planos familiares. A franquia dentro da rede que um único indivíduo em um plano familiar pode ser obrigado a pagar pode ser tão alta quanto esse valor, mas não mais.
Qual franquia funcionará melhor para mim?
Não existe um tamanho único quando se trata de franquias de seguro saúde. Depende da sua saúde, da quantidade de economias que você tem (que você estaria disposto e seria capaz de gastar em cuidados médicos) e dos prêmios mensais que teria de pagar pelos vários planos de saúde disponíveis para você.
Se o seu empregador oferecer seguro saúde, eles podem permitir que você escolha entre vários planos com franquias variadas - ou eles podem oferecer apenas um plano, caso em que você não tem uma palavra a dizer sobre o valor da franquia.
Se você comprar seu próprio seguro saúde, poderá escolher entre todos os planos oferecidos em sua área, e normalmente haverá vários níveis de franquia para escolher. Mesmo em áreas onde apenas uma única seguradora oferece planos no mercado individual, haverá planos disponíveis dessa seguradora com franquias variadas.
E mesmo se você estiver mudando para o Medicare, você tem opções: Em quase todas as áreas do país, os planos Medicare Advantage estão disponíveis com franquias variadas. E se você optar pelo Original Medicare, poderá comprar um suplemento Medigap que irá cobrem parte ou a totalidade da franquia do Medicare Parte A.
Então, supondo que você tenha opções, o que você deve escolher? O senso comum é que franquias mais altas funcionam melhor para pessoas saudáveis e pessoas sem filhos, enquanto franquias mais baixas funcionam melhor para pessoas com problemas de saúde e / ou crianças. Mas nem sempre é tão simples, porque você também deve considerar coisas como quanto você terá que gastar para adquirir cada plano (ou seja, os prêmios mensais) e se você tem dinheiro suficiente economizado para pagar a franquia se e quando você precisa de cuidados médicos.
Você precisa considerar quanto você terá que gastarno totalem cada plano disponível, para um cenário de pior caso, bem como para um ano de rotina.Para o cenário de pior caso, você contabilizará os prêmios totais e os custos diretos máximos para cada plano. Para um ano rotineiro, você ainda precisará somar os prêmios totais (já que você vai pagar por eles, independentemente de quantos cuidados de saúde você precisa), mas você estará considerando os custos diretos para coisas mais rotineiras , em vez de presumir que você atenderá ao limite de desembolso do plano.
Em alguns casos, você pode descobrir que um plano com uma franquia mais alta e prêmios mais baixos, na verdade, acaba sendo a melhor solução (em termos de gastos totais com prêmios e custos diretos) se você espera que tenha contas médicas substanciais durante o ano. É por isso que você realmente precisa calcular os números - não apenas presuma que uma franquia mais baixa é sempre a melhor opção se você está prevendo muitos custos médicos. Às vezes, os prêmios são tão mais altos nesses planos que você acaba gastando mais do que gastaria com um plano com franquia mais alta. Isso é especialmente verdadeiro quando consideramos que os planos geralmente têm limites máximos de desembolso muito semelhantes (incluindo a franquia, bem como co-pagamentos e cosseguro), mesmo que tenham franquias muito diferentes. Se você prevê custos médicos muito altos durante o ano, o valor máximo desembolsado - além dos prêmios mensais - é mais importante do que a franquia.
Se você estiver interessado em economizar dinheiro em uma conta de poupança de saúde, lembre-se de que você precisará se inscrever em um plano de saúde de alta franquia (HDHP). Estes são estritamente definidos pelo IRS; você não pode simplesmente escolher qualquer plano com uma franquia alta.
Não importa qual plano você escolha, você precisa se perguntar como você cobrirá a franquia, se necessário. Mesmo se você estiver perfeitamente saudável e nunca tiver precisado de mais do que cuidados preventivos no passado, nunca sabe quando pode ocorrer uma lesão ou doença grave. Se você está optando por um plano com uma franquia de $ 5.000 porque tem os prêmios mais baixos, você tem $ 5.000 que usaria para pagar a franquia, se necessário? Caso contrário, aqui estão algumas idéias para manter em mente.
QuandoNãoVocê paga a franquia?
Nos Estados Unidos, graças ao Affordable Care Act, você não precisa pagar uma franquia quando obtém determinados serviços de cuidados preventivos de um médico da rede, contanto que seu plano de saúde não seja garantido. Coisas como sua mamografia de rastreamento anual, a colonoscopia que você obtém ao completar 50 anos e sua vacina anual contra a gripe não estão sujeitos à franquia. Seu plano de saúde pagará por esses serviços preventivos, mesmo que você ainda não tenha cumprido sua franquia.
Alguns planos de saúde, principalmente alguns planos de saúde patrocinados pelo empregador, não exigem franquia alguma. No entanto, esses planos geralmente cobram co-pagamentos para coisas como visitas ao médico, receitas, visitas ao pronto-socorro e hospitalizações (de acordo com uma análise da Kaiser Family Foundation, 18% dos trabalhadores com cobertura patrocinada pelo empregador não tinham franquias em 2019).
O que não conta para a franquia?
As despesas de saúde que não são um benefício coberto pelo seu plano de saúde não contam para a franquia do seu seguro saúde, mesmo que você tenha pago por elas. Por exemplo, se o seu seguro de saúde não cobre inserções de sapato ortopédico, então os $ 400 que você pagou por um par de ortopedia prescrito pelo seu podólogo não contam para sua franquia. Da mesma forma, se o seu plano de saúde não cobrir cuidados fora da rede, qualquer valor que você pagar por cuidados fora da rede não será contabilizado em sua franquia (isso é comum entre HMOs).
Se o seu seguro saúde exigir uma franquia por episódio, bem como uma franquia anual, o dinheiro que você paga para a franquia por episódio pode não contar para sua franquia anual.
Se você tiver franquias separadas para cuidados dentro da rede e fora da rede, o valor que você já pagou para sua franquia dentro da rede não conta para sua franquia fora da rede. Dependendo das regras do seu plano de saúde, o valor que você pagou para sua franquia fora da rede provavelmente não será contabilizado para sua franquia dentro da rede.
Na maioria dos planos de saúde, os copagamentos não contam para sua franquia anual, embora sejam contabilizados para os custos diretos totais do ano. Saiba mais em "Os co-pagamentos contam para a franquia do seu seguro saúde?"
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