O que fazer se um tratamento para HIV falhar

A falha no tratamento do HIV ocorre quando seus medicamentos antirretrovirais não são mais capazes de suprimir o vírus ou prevenir a deterioração do seu sistema imunológico, deixando você vulnerável a infecções oportunistas.

A falha do tratamento pode ser classificada como sendovirológico(relativo ao vírus),imunológico(relativos ao sistema imunológico), ou ambos. Nos Estados Unidos, a falha do tratamento baseia-se quase inteiramente nos valores virológicos - a saber, a carga viral.

Existem diretrizes em vigor direcionando o tratamento apropriado da falha virológica. Se isso ocorrer, seu médico fará testes para determinar a quais medicamentos antirretrovirais você é mais sensível, de modo que um novo conjunto de medicamentos possa fazer com que sua carga viral volte a ser indetectável.

Causas

Se ocorrer falha no tratamento, o primeiro passo é identificar os fatores que podem ter contribuído direta ou indiretamente. Na maioria dos casos, a falha será o resultado de baixa adesão ao medicamento, em que as doses do medicamento foram freqüentemente omitidas ou o tratamento foi interrompido.

Pode haver outras causas, algumas das quais podem não estar relacionadas à adesão e outras podem predispor você a uma adesão insatisfatória. De acordo com o Office of AIDS Research no National Institutes of Health, estes incluem:

• Resistência adquirida a medicamentos, em que você "pega" uma variante resistente a medicamentos por meio do sexo, compartilhamento de agulhas ou outros modos de transmissão
• Falha de tratamento anterior, durante a qual você provavelmente terá desenvolvido níveis de resistência a anti-retrovirais da mesma classe
• Carga viral de linha de base elevada, pois alguns regimes de medicamentos são menos eficazes quando você tem uma carga viral pré-tratamento muito alta
• Efeitos colaterais intoleráveis, que podem levar algumas pessoas a pular doses ou abandonar totalmente a pílula ofensiva
• Interações medicamentosas, nas quais outro medicamento pode reduzir inadvertidamente a concentração de um antirretroviral no sangue, reduzindo sua eficácia
• Má absorção do medicamento, que pode acontecer a pessoas com diarreia crônica associada ao HIV ou outros problemas de má absorção
• Não seguir as necessidades alimentares, o que também pode afetar a absorção e o metabolismo do medicamento
• Custo e acessibilidade, incluindo a falta de seguro saúde adequado
• Abuso de substâncias e problemas de saúde mental, que podem levar a dosagem inconsistente e comportamentos de risco
• Outras questões psicossociais, como pobreza, moradia instável, estigma e medo de revelação, cada uma das quais pode tornar a adesão mais difícil

A menos que esses fatores sejam razoavelmente resolvidos, permanecerá um risco aumentado de falha do tratamento com regimes de medicamentos futuros.

Falha Virológica

A falha virológica é definida como a incapacidade de manter uma carga viral inferior a 200 cópias por mililitro (mL), apesar da adesão à terapia anti-retroviral.

Quando a terapia antirretroviral está funcionando, a carga viral deve ser totalmente indetectável, o que significa que está abaixo do nível de detecção (abaixo de 20 a 75 cópias / mL, dependendo do teste). Se a falha continuar, a carga viral continuará a aumentar, em alguns casos na casa dos milhões.

Isso não significa que você deva mudar imediatamente o tratamento no momento em que a carga viral atingir 200. Para que a falha virológica seja declarada, deve haver evidências repetidas de elevação viral ao longo de seis meses.

O médico também precisará acessar as possíveis causas do aumento (incluindo baixa adesão) e retificá-las se houver uma chance razoável de preservar o esquema medicamentoso atual.

Com isso dito, cargas virais "quase indetectáveis" não devem persistir. A pesquisa mostrou que a atividade viral persistente de baixo nível (entre 50 e 199) pode aumentar o risco de falha virológica dentro de um ano em cerca de 400%.

Quanto mais tempo a viremia de baixo nível (atividade viral) persistir, maior será a oportunidade para o desenvolvimento de mutações adicionais, levando ao aprofundamento da resistência aos medicamentos.

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Falha Imunológica

A falha imunológica ocorre quando as células imunológicas defensivas, chamadas células T CD4, não conseguem se recuperar, apesar da terapia antirretroviral totalmente supressora. Estas são as células que o HIV ataca preferencialmente, e seu esgotamento é um marcador confiável de seu estado imunológico.

O estado imunológico das pessoas com HIV é medido por um exame de sangue chamado contagem de CD4. Os valores "normais" são normalmente definidos como 500 células / mL ou acima, enquanto aqueles abaixo de 200 são classificados como AIDS.

No passado, a contagem de CD4 (e outros valores, como a proporção de CD4 / CD8) influenciava muito na forma como o HIV era tratado. Embora esses valores ainda sejam importantes, seu impacto nas decisões de tratamento mudou consideravelmente nos últimos anos por vários motivos:

• Inconsistência de definições: Ainda não existe uma definição clara de falha imunológica. Alguns o descrevem como a incapacidade de aumentar a contagem de CD4 acima de um limite específico (digamos, 350 ou 500), apesar de uma carga viral indetectável. Outros simplesmente o definem como a incapacidade de fazê-lo acima dos valores de pré-tratamento.
• Inconsistência de recuperação: Nem todas as pessoas respondem à terapia anti-retroviral da mesma maneira. Pessoas com contagens de CD4 pré-tratamento extremamente baixas podem nunca atingir contagens normais de CD4. Da mesma forma, aqueles com supressão imunológica leve a moderada às vezes verão uma melhora de várias centenas de células T, enquanto outros verão seus números dispararem bem acima de 1.000 ou 1.500.
• Inconsistência de efeito: Embora uma contagem baixa de CD4 coloque você em um risco maior de uma infecção oportunista, isso significa necessariamente que você pegará uma (ou as pegará da mesma forma que todas as outras pessoas). Ao mesmo tempo, ter uma contagem normal de CD4 não significa que vocênão vaipegue um. Sabe-se que algumas pessoas adquirem uma infecção oportunista grave, mesmo durante o estágio agudo inicial da infecção.

Em contraste, o único objetivo do tratamento que permanece consistente é uma carga viral indetectável. Isso é verdadeiro independentemente da idade, contagem de CD4, presença ou ausência de sintomas ou o número de anos que você teve HIV.

É por essa razão que a falha virológica, ao invés da falha imunológica, é o fator determinante para quando um tratamento anti-retroviral precisa ser mudado.

Mudança de terapia

Se a falha virológica for declarada, seu médico solicitará um ou mais testes para avaliar seu "pool viral". Quando você tem HIV, não tem apenas um vírus, mas uma infinidade de variantes, algumas das quais são resistentes aos medicamentos. Sob a pressão da terapia antirretroviral, o pool viral pode mudar com as variantes resistentes aos medicamentos se tornando cada vez mais predominantes.

Em alguns casos, a resistência será profunda e afetará não apenas o atual regime de medicamentos, mas também medicamentos da mesma classe. Em outros casos, alguns dos medicamentos do regime serão afetados e outros não.

Recomendações de teste

Para identificar o melhor plano de tratamento, seu médico solicitará um teste de resistência genética para procurar mutações específicas que conferem resistência. Com base no número e nos tipos de mutações que você tem, o laboratório pode prever com alto grau de precisão quais drogas você é suscetível e quais não.

O teste de resistência genética (também conhecido como genotipagem) precisa ser realizado enquanto você ainda está tomando o regime de medicamentos com falha. Isso permite que o laboratório avalie seu pool viral enquanto as variantes resistentes aos medicamentos ainda predominam. Se o tratamento for interrompido, o vírus original do "tipo selvagem" mais uma vez se tornará a variante predominante e distorcerá os resultados.

O teste de resistência genética deve ser realizado quando a carga viral émais de 500 enquanto ainda estiver em terapia ou não menos do que quatro semanas após interromper a terapia.

Você também pode fazer um teste fenotípico no qual o vírus é exposto diretamente a medicamentos antirretrovirais individuais para ver quais são mais capazes de neutralizá-los. Embora extremamente útil, um teste fenotípico não pode prever o desenvolvimento de resistência da mesma forma que um teste genotípico pode e raramente é usado sozinho

Seleção de drogas

Com base nas descobertas, seu médico pode selecionar a combinação de medicamentos mais adequada para superar suas mutações resistentes.

Devem ser trocados pelo menos dois (e idealmente três) medicamentos do regime. A troca de um medicamento não é recomendada, pois é provável que as variantes resistentes de baixo nível sofram mutações adicionais e se tornem ainda mais resistentes.

Se o nível de resistência aos medicamentos for profundo, certos medicamentos uma vez ao dia podem precisar ser tomados duas vezes ao dia ou agentes adicionais podem ser adicionados ao regime. De um modo geral, o médico irá considerar os medicamentos de uma classe a que você ainda não foi exposto.

Existem atualmente 26 medicamentos antirretrovirais individuais e 22 medicamentos de combinação de dose fixa composta de dois ou mais antirretrovirais aprovados pela Food and Drug Administration dos EUA.

Uma palavra de Verywell

A falha do tratamento também pode ocorrer em pessoas que são totalmente aderentes, geralmente após muitos anos de tratamento. Isso é particularmente verdadeiro para aqueles que tomam alguns dos medicamentos antirretrovirais mais antigos, alguns dos quais são mais duráveis ​​(mais duradouros) do que outros.

No entanto, se a falha do tratamento ocorrer dentro de um período de tempo relativamente curto, a baixa adesão quase invariavelmente desempenha um papel importante. Se for esse o caso, seja honesto com seu médico e diga isso. Pode haver maneiras de melhorar a adesão para que o próximo conjunto de medicamentos que você recebe seja mais durável e mais capaz de proteger sua saúde.