A profilaxia pré-exposição ao HIV (PrEP) é uma ferramenta poderosa de prevenção. Uma dose diária de Truvada pode reduzir o risco de contrair o HIV em até 92%. No entanto, o uso de preservativos e evitar comportamentos de alto risco ainda é importante para homens que fazem sexo com homens (HSH), casais sorodiscordantes (um dos parceiros tem HIV e o outro não) e qualquer pessoa com HIV alto o suficiente risco para justificar o uso de PrEP.
Rafe Swan / Cultura / Getty ImagesCompreendendo PrEP, preservativos e comportamento sexual
Estudos descobriram que a preferência por sexo sem preservativo é um fator motivador que leva casais e indivíduos a escolher a PrEP como sua forma primária de proteção.
Pelo menos um terço das infecções de HSH ocorrem em um relacionamento sério. Mesmo quando ambos os parceiros são HIV-negativos, altas taxas de sexo anal sem preservativo, tanto dentro quanto fora do relacionamento (90% e 34%, respectivamente), são responsáveis por altas taxas de infecção.
Outros fatores contribuem para a decisão de um casal ou para a decisão de um indivíduo de substituir os preservativos pela PrEP (ao invés de usá-los em conjunto).
Isso pode incluir:
- Redução da ansiedade relacionada ao HIV
- Controle percebido sobre a saúde sexual de alguém
- O desejo de ter filhos
Mas a PrEP incentiva necessariamente o sexo sem preservativo? A maioria das pesquisas sugere que não. Na verdade, seja dentro ou fora de um relacionamento, os comportamentos sexuais, incluindo o risco sexual, não mudaram significativamente na maioria das pessoas que optaram por usar a PrEP.
Em vez disso, a PrEP pareceu reforçar os comportamentos de redução de risco naqueles que se reconheciam em alto risco. Isso foi particularmente verdadeiro para casais de status misto, que são mais propensos a usar várias ferramentas (incluindo preservativos e tratamento de HIV como prevenção) para prevenir a transmissão do HIV ao parceiro não infectado.
PrEP não foi criado igual
No entanto, pessoas mais jovens tomando PrEP tendem a ter uma baixa taxa de adesão ao tratamento e tendem também a aumentar os comportamentos que podem levar à exposição ao HIV enquanto tomam PrEP. Além disso, as altas taxas de sífilis, gonorreia e clamídia aumentam a probabilidade de HIV e podem potencialmente anular os benefícios da PrEP.
Um estudo de 2016 da Adolescent Medicines Trial Network (ATN) para intervenções em HIV / AIDS relatou que 90% dos HSH com idades entre 18 e 22 anos praticavam sexo anal sem preservativo durante a PrEP, e que a incidência aumentava quanto mais a pessoa aderia à terapia. (A adesão foi qualificada pela maior concentração sanguínea de Truvada.)
O mais preocupante é que a taxa de adesão ao medicamento diminuiu rapidamente neste grupo - de um alto de 56% na semana quatro para apenas 36% na semana 48 - durante o qual a taxa de infecções sexualmente transmissíveis (22%) permaneceu inalterada. Ainda não está claro se os comportamentos de risco seriam revertidos em linha com a diminuição das taxas de adesão.
O efeito da PrEP nas mulheres
O gênero também desempenha um papel na eficácia da PrEP. Este tratamento tem sido considerado um meio potencial de autoproteção para mulheres sexualmente impotentes, mas o impacto na prevenção não está bem documentado.
As primeiras pesquisas mostraram que as taxas de falha do tratamento eram muito mais altas entre as mulheres em PrEP do que entre os homens, e que a dosagem inconsistente desempenhou um papel importante. Um estudo de 2014 da Universidade da Carolina do Norte (UNC) sugeriu que outro fator que torna a PrEP menos eficaz em mulheres são as concentrações mais baixas da droga em tecidos cervicais e vaginais vulneráveis.
Os pesquisadores da UNC descobriram que a absorção e distribuição de Truvada nessas células ficava bem abaixo das dos tecidos anal e retal. Mesmo com a adesão diária ininterrupta, apenas 75% das mulheres conseguiram ter o mesmo nível de proteção que os HSH.
A disparidade apóia fortemente o uso da PrEP como uma ferramenta complementar, ao invés de uma ferramenta alternativa para a prevenção do HIV em mulheres.
Falhas de PrEP em homens que fazem sexo com homens
A PrEP nunca foi endossada como uma estratégia independente, mesmo entre os HSH. Outros meios de proteção são freqüentemente recomendados, especialmente entre indivíduos de alto risco - aqueles que praticam sexo grupal, sexo violento ou uso de drogas injetáveis.
Uma razão é que as cepas de HIV resistentes a medicamentos que não respondem ao tenofovir e à emtricitabina (os dois fármacos contidos no Truvada) foram identificadas.
Recentemente, em 2016, a pesquisa epidemiológica dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) concluiu que a resistência ao tenofovir - o medicamento principal do Truvada - já estava estimada em cerca de 20% na América do Norte e na Europa e poderia chegar a 50% na África. Os autores do estudo disseram que há várias limitações importantes de sua pesquisa e sugerem que as estimativas da prevalência de resistência ao tenofovir podem não ser representativas em certas regiões de alta carga. Além disso, eles incluíram apenas pacientes com falha de tratamento documentada e, portanto, não foram capazes de avaliar as taxas gerais de resistência ao tenofovir em pacientes que iniciaram o tratamento de primeira linha.
Embora haja muito menos dados sobre a resistência global à emtricitabina, vários estudos em animais mostraram que a resistência ao tenofovir por si só é suficiente para causar um avanço nas infecções, mesmo com adesão diária à PrEP.
O que isso nos diz
Do ponto de vista da saúde pública, a mensagem permanece clara: a PrEP é recomendada como parte de uma estratégia abrangente de prevenção do HIV, que inclui o uso de preservativos e a redução de comportamentos de risco.
Além disso, a PrEP não se destina a todos, mas sim àqueles considerados de alto risco. Quando usada, a PrEP deve ser sempre tomada diariamente, sem interrupção e com testes regulares para confirmar o status de HIV e para evitar efeitos colaterais.
Se o seu parceiro for soropositivo, é importante que você saiba se ele está sendo tratado. Mais importante, você precisa saber se eles têm uma carga viral indetectável.
A maioria dos funcionários da saúde pública acredita que as pessoas com HIV que são suprimidas por vírus não podem transmitir o vírus. É, portanto, razoável sugerir que quando um parceiro HIV positivo usa terapia para HIV e o parceiro HIV negativo usa PrEP, isso pode fornecer ampla proteção contra o HIV na ausência de preservativos - mas apenas se o vírus for totalmente suprimido e diariamente a adesão à PrEP é garantida.
No entanto, não foi confirmado que a supressão viral completa significa que há 0% de chance de infecção. Só a abstinência sexual completa pode garantir isso.
Para se proteger totalmente, você precisa levar em consideração sua vulnerabilidade à infecção, bem como a infectividade de seu parceiro sexual. Se o status do seu parceiro for desconhecido (e você não puder ou não quiser discutir isso com ele), você deve tomar todas as precauções para evitar infecções, incluindo o uso de preservativos.
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