Antes do Affordable Care Act (ACA, também conhecido como Obamacare) entrar em vigor, o escopo da cobertura oferecida pelos planos de saúde variava consideravelmente de um estado para outro. A proteção do consumidor era uma colcha de retalhos de regulamentações estaduais que eram robustas em alguns estados e mínimas em outros.
Hero Images / Getty ImagesRequisitos do estado que são mais abrangentes do que o ACA ainda se aplicam, mas em todos os estados, o ACA estabeleceu padrões mínimos. Os Benefícios Essenciais de Saúde (EHBs) são dez tipos de cuidados médicos que devem ser cobertos - sem limites em dólares em benefícios anuais ou vitalícios - em todos os grandes planos médicos individuais e de pequenos grupos com datas de vigência de janeiro de 2014 ou mais tarde. Os EHBs são cobertos independentemente de o plano ser vendido na bolsa ou fora da bolsa.
Planos com e sem direitos ainda existem, mas eles tinham datas de vigência antes de 2014. Portanto, os requisitos de EHB não se aplicam a planos com e sem direitos, com exceção de cuidados preventivos, que devem ser cobertos por planos de avó - mas não com direitos - planos. Os requisitos de EHB também não se aplicam a planos de grandes grupos (na maioria dos estados, "grupo grande" significa 50 ou mais funcionários, embora haja quatro estados onde o limite é de 100+ funcionários). Aqui estão os EHBs , e como eles funcionam.
Serviços Ambulatoriais
Isso inclui visitas a consultórios médicos e clínicas, bem como atendimento hospitalar fornecido em regime ambulatorial ("ambulatório" refere-se a caminhar, portanto, refere-se a serviços não hospitalares. As pessoas às vezes presumem que os serviços ambulatoriais se referem a ambulâncias e transporte de emergência, mas não é o caso).
Gestão de doenças crônicas, cuidados de bem-estar e serviços preventivos
Os cuidados preventivos são cobertos sem divisão de custos para o paciente (ou seja, a seguradora paga o custo total), mas apenas se o serviço preventivo em questão estiver na lista de cuidados preventivos cobertos.
Existem quatro agências cujas recomendações são usadas para criar a lista de cuidados preventivos abrangidos. Essas agências incluem a Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA (USPTF), o Comitê Consultivo em Práticas de Imunização (ACIP), o Projeto Bright Futures da Administração de Recursos e Serviços de Saúde (HRSA) e o comitê do HRSA e do Instituto de Medicina (IOM) para mulheres serviços clínicos preventivos. A lista é desenvolvida principalmente com base nos serviços que recebem uma classificação "A" ou "B" da Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA (USPSTF). O rastreamento do câncer de mama para mulheres de 40 a 49 anos tem apenas um Classificação "C" da USPSTF, mas foi feita uma exceção para incluí-la na lista de serviços preventivos cobertos pela ACA.
Além das diretrizes da USPSTF, o Comitê Consultivo sobre Práticas de Imunização (ACIP) do CDC fornece recomendações de vacinas, e a Administração de Recursos e Serviços de Saúde (HRSA) fornece recomendações adicionais para cuidados preventivos para mulheres, bebês e crianças.
A contracepção é coberta por cuidados preventivos, o que significa que está disponível sem nenhum custo para o segurado. Mas os planos de saúde só precisam cobrir pelo menos uma versão de cada um dos tipos de contraceptivos femininos aprovados pela FDA.
Serviços de emergência
Embora as operadoras de seguro saúde possam limitar a maior parte da cobertura aos provedores dentro da rede, isso não é verdade para serviços de emergência.
Sua seguradora de saúde não pode impor uma divisão de custos mais alta para atendimento de emergência hospitalar fora da rede e deve permitir que você vá ao pronto-socorro mais próximo, mesmo que não esteja na rede do seu plano.
A exigência de que as seguradoras de saúde cubram o tratamento de emergência também se estende ao transporte por ambulância, incluindo ambulância aérea.
É importante observar, no entanto, que o faturamento do saldo ainda pode ser um problema em situações de emergência, quando são usados serviços de emergência e / ou ambulância fora da rede. Embora a ACA exija que as operadoras cubram o tratamento de emergência nos níveis da rede mesmo que o hospital ou ambulância esteja fora da rede, isso não obriga o hospital, o pronto-socorro ou a empresa de ambulância de cobrar do paciente o saldo de sua conta, acima do que for pago pela seguradora do paciente.
Alguns estados proibiram o faturamento de saldo em situações de emergência. A legislação para proteger os consumidores de faturamento surpresa de saldo foi considerada repetidamente em nível federal, embora nada tenha sido promulgado até o início de 2020.
Hospitalização
Isso inclui toda a gama de cuidados hospitalares, incluindo tratamento por médicos e enfermeiras, serviços de laboratório e farmácia para pacientes internados e cuidados cirúrgicos.
Serviços de Laboratório
O trabalho de laboratório que se enquadra no escopo dos cuidados preventivos descritos acima é coberto sem divisão de custos para o paciente.
Outro trabalho de laboratório necessário é coberto pelas diretrizes normais de compartilhamento de custos do plano.
Cuidados de maternidade e recém-nascidos
Isso inclui todos os cuidados de maternidade, parto e recém-nascido, embora os exames pré-natais geralmente sejam cobertos pelos cuidados preventivos (descritos acima) e possam ser cobertos sem divisão de custos para a futura mãe. De acordo com o HRSA, o pré-natal se enquadra na categoria de cuidado à mulher. E embora na maioria dos casos isso seja coberto uma vez por ano, a agência observa que em alguns casos "várias visitas podem ser necessárias para obter todos os serviços preventivos recomendados necessários".
Além dos próprios exames, existem alguns exames específicos (para diabetes gestacional, hepatite B e incompatibilidade de Rh) que são cobertos para gestantes na categoria de cuidados preventivos, sem compartilhamento de custos.
Tratamento de saúde mental e abuso de substâncias
Isso inclui tratamento hospitalar e ambulatorial para tratamento de saúde mental e abuso de substâncias.
Os requisitos de paridade de saúde mental são anteriores à ACA, embora a ACA tenha expandido a lei de paridade para se aplicar aos planos de mercado individuais, bem como à cobertura patrocinada pelo empregador. De acordo com o requisito de paridade, um plano de saúde não pode ter limites de cobertura mais restritivos para tratamento de saúde mental do que para tratamento médico / cirúrgico.
Serviços pediátricos, incluindo atendimento odontológico e oftalmológico para crianças
Ao contrário dos outros EHBs, o odontopediatra não precisa ser incluído em planos de saúde na bolsa, desde que também haja um plano odontológico pediátrico autônomo disponível na bolsa.
Os subsídios do prêmio não estão necessariamente disponíveis para ajudar a cobrir o custo do plano se adquirido como cobertura independente separada na bolsa. O valor do subsídio disponível pode não ser baseado na adição do custo de um plano odontológico autônomo separado, dependendo de como os prêmios se comparam entre si quando o custo de um plano odontológico autônomo é adicionado ao custo da prata planos que não cobrem atendimento odontológico pediátrico.
Não há exigência de que os planos de saúde cubram odontologia ou visão para adultos.
Medicamentos prescritos
Os planos individuais e de pequenos grupos devem cobrir medicamentos prescritos e seus formulários devem incluir pelo menos um medicamento em cada categoria e classe da Farmacopéia dos Estados Unidos (USP) (ou mais, se o plano de referência do estado incluir mais).
Os formulários também são desenvolvidos com a contribuição de comitês de farmácia e terapêutica (P&T), mas podem variar consideravelmente de uma seguradora de saúde para outra.
De acordo com as diretrizes de cuidados preventivos descritas acima, os planos de saúde devem cobrir - sem nenhum custo para o segurado - pelo menos uma versão de cada tipo de anticoncepcional feminino aprovado pela FDA.
Para outros medicamentos, as regras de divisão de custos do plano se aplicam, e os planos podem exigir terapia por etapas (uma exigência de que o segurado comece com os medicamentos mais econômicos e menos arriscados para ver se funcionam, antes de tentar medicamentos mais caros e mais arriscados) .
A maioria das seguradoras de saúde classifica os medicamentos cobertos em quatro ou cinco camadas. Os medicamentos de nível um têm os custos diretos mais baixos, e os medicamentos de nível quatro ou cinco (geralmente medicamentos especiais) têm os custos diretos mais altos.
Serviços de reabilitação e habilitação
Isso inclui terapia e dispositivos necessários para reabilitação e habilitação.
Os serviços de reabilitação se concentram em recuperar as habilidades perdidas, como terapia ocupacional ou física após um acidente ou derrame.
Os serviços habilitativos fornecem assistência para a aquisição de habilidades em primeiro lugar, como a fala ou terapia ocupacional para uma criança que não está falando ou andando de acordo com as expectativas.
Limites no número de visitas por ano normalmente se aplicam (embora os planos não possam impor limites em dólares aos EHBs, limites de visitas são permitidos). Em alguns estados, o limite se aplica à combinação de fisioterapia, terapia ocupacional e terapia da fala, enquanto outros têm limites separados para cada tipo de terapia.
Dentro das categorias EHB, os estados definem o que deve ser coberto
Embora a ACA estabeleça dez categorias de serviços que as seguradoras individuais e de pequenos grupos são obrigadas a cobrir, a lei dá aos estados alguma margem de manobra em termos de definir exatamente como essa cobertura deve ser. Cada estado pode selecionar um plano de referência para isso, e esses planos variam de um estado para outro.
Portanto, embora os benefícios de saúde essenciais da ACA estejam incluídos em qualquer plano individual ou de pequeno grupo em conformidade com a ACA em qualquer lugar dos EUA, os detalhes específicos em termos de requisitos mínimos de cobertura variam de um estado para outro.
.jpg)
.jpg)
