As reduções de compartilhamento de custos, freqüentemente chamadas de CSR ou subsídios de compartilhamento de custos, são uma cláusula do Affordable Care Act (ACA) projetada para tornar os cuidados de saúde mais acessíveis. As reduções de custos compartilhados melhoram os planos de saúde que estão disponíveis para os inscritos qualificados, tornando a cobertura mais robusta e mantendo os custos diretos mais baixos do que seriam de outra forma. A ideia é evitar que as pessoas tenham um seguro insuficiente, que é o que acontece quando a exposição do bolso de uma pessoa é irrealisticamente alta em relação à sua renda.
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Quem é elegível para reduções de compartilhamento de custos?
As reduções de compartilhamento de custos estão disponíveis para pessoas que compram seu próprio seguro saúde por meio de troca, escolhem um plano prata e têm uma renda entre 100% e 250% do nível de pobreza federal (o limite inferior é 139% nos estados que se expandiram Medicaid, uma vez que o Medicaid está disponível para pessoas com renda abaixo desse nível).
O nível de pobreza federal muda a cada ano, então os limites de renda para reduções de compartilhamento de custos também mudam de um ano para o outro. E, assim como os subsídios de prêmio, os números são baseados no nível de pobreza do ano anterior (isso porque as matrículas abertas acontecem no outono, antes que os números do nível de pobreza para o próximo ano sejam publicados; esses números são publicados em janeiro, mas a troca continua para usar os números do nível de pobreza do ano anterior até o próximo período de matrícula aberta). Para pessoas inscritas na cobertura de saúde de 2020 e vivendo nos 48 estados contíguos, 250% do nível de pobreza equivale a $ 31.225 para um único indivíduo e $ 64.375 para uma família de quatro pessoas (os níveis de pobreza são mais altos no Alasca e no Havaí, para que as pessoas possam ganhar mais nessas áreas e ainda se qualificam para reduções de compartilhamento de custos).
Em quase todos os estados, as crianças são elegíveis para o Medicaid ou o Children's Health Insurance Program (CHIP) com renda familiar de até 200% do nível de pobreza, e a elegibilidade se estende bem acima desse nível em alguns estados. Portanto, é bastante incomum que crianças sejam cobertas por planos de CSR, porque os benefícios de CSR (e subsídios de prêmio) não estão disponíveis para uma pessoa qualificada para Medicaid ou CHIP. Em vez disso, é mais comum que os adultos em uma família se qualifiquem para os benefícios de CSR, enquanto as crianças são elegíveis para o Medicaid ou o CHIP.
Os nativos americanos têm direito a reduções adicionais de compartilhamento de custos que eliminam totalmente os custos diretos, desde que sua renda familiar não exceda 300% do nível de pobreza.
Quantas pessoas obtêm reduções na divisão de custos?
Em 2019, havia mais de 5,2 milhões de pessoas recebendo reduções de custos compartilhados, o que representava 52% de todas as pessoas inscritas em planos de saúde por meio das bolsas em todo o país.
Como funcionam as reduções de compartilhamento de custos?
As reduções na divisão de custos equivalem essencialmente a uma atualização gratuita do seu seguro saúde. Se você for elegível para reduções de compartilhamento de custos, as opções de plano Silver disponíveis para você por meio da troca terão benefícios CSR integrados (se você não for elegível para CSR, verá apenas planos Silver regulares).
Os planos de seguro saúde vendidos nas bolsas são categorizados por níveis de metal, com planos bronze, prata e ouro disponíveis (e, em algumas áreas, planos platina). O nível de metal de um plano é determinado pelo valor atuarial (VA) que ele fornece, que significa o percentual dos custos médios globais que o plano irá cobrir. Os planos regulares de prata têm um valor atuarial de cerca de 70%, o que significa que cobrirão uma média de 70% dos custos gerais de saúde para uma população padrão.
Mas se você for elegível para CSR, os planos prata disponíveis para você terão valores atuariais de 73%, 87% ou 94%, dependendo de como sua renda familiar se compara ao nível de pobreza federal (FPL):
- Renda entre 100% e 150% do FPL: plano de prata AV é igual a 94%
- Renda entre 150% e 200% do FPL: plano de prata AV é igual a 87%
- Renda entre 200% e 250% do FPL: plano prata AV é igual a 73%
Como é o caso para elegibilidade de subsídio de prêmio, a elegibilidade de CSR é baseada em um cálculo específico da ACA de renda bruta ajustada modificada (ou seja, não é o mesmo que os cálculos de renda bruta ajustada modificados regulares aos quais você pode estar acostumado para outros fins fiscais)
Para a perspectiva, um plano ouro tem AV igual a aproximadamente 80%, e um plano platina tem um AV igual a aproximadamente 90%, embora os planos platina não estejam disponíveis em muitas áreas. Assim, os candidatos com renda familiar de até 200% do nível de pobreza podem se inscrever em planos prata que têm atualizações embutidas, tornando-os quase tão bons ou melhores do que um plano platina.
Dentro da estrutura dos requisitos de valor atuarial (que são determinados por meio de uma calculadora detalhada estabelecida pelo governo federal), as seguradoras têm bastante margem de manobra em termos de como os planos são elaborados. Portanto, haverá uma variação considerável nas especificações do plano, mesmo para planos no mesmo nível de CSR. É comum ver franquias que variam de $ 0 a $ 500 para o nível AV de 94%, embora os planos possam certamente ter franquias acima desse nível, dependendo de como o resto do plano é projetado em termos de copagamento e cosseguro. Para o nível AV de 73%, os designs dos planos não são drasticamente diferentes dos planos prata regulares, então é comum ver franquias de $ 5.000 ou mais.
Mas os planos de CSR precisam limitar o valor máximo do bolso em níveis que são mais baixos do que os limites que se aplicam a outros planos. A ACA impõe um limite máximo de desembolso (para benefícios de saúde essenciais dentro da rede) em todos os planos sem direitos adquiridos e sem avós. O limite é ajustado pela inflação a cada ano; em 2020, são US $ 8.150 para um único indivíduo e US $ 16.300 para uma família. Mas os planos de CSR devem ter limites menores. Especificamente, o desembolso máximo permitido é reduzido em 67% para inscritos com renda familiar entre 100% e 200% do nível de pobreza e em 20% para inscritos com renda familiar entre 200% e 250% do nível de pobreza . Em 2020, isso equivale às seguintes tampas out-of-pocket para planos prata:
- Renda entre 100% e 200% do FPL: O valor máximo desembolsado é de $ 2.700 para um único indivíduo e $ 5.400 para uma família.
- Renda entre 200% e 250% do FPL: O valor máximo desembolsado é de $ 6.500 para um único indivíduo e $ 13.000 para uma família.
Os benefícios da RSE são obviamente muito mais significativos para pessoas com renda de até 200% do nível de pobreza. Acima desse ponto - contanto que a renda familiar não exceda 250% do nível de pobreza - ainda há benefícios de RSC disponíveis, mas são muito mais fracos.
Como as reduções de compartilhamento de custos são financiadas?
As reduções de custos compartilhados costumavam ser financiadas pelo governo federal, que reembolsaria as seguradoras de saúde pelo custo de fornecer benefícios de CSR para inscritos qualificados. Mas isso mudou no outono de 2017, quando a administração Trump parou de reembolsar as seguradoras pelo custo de CSR. Isso resultou de um processo de longa data, movido por republicanos da Câmara em 2014, sobre o fato de que a ACA não alocou especificamente fundos de RSC. Um juiz ficou do lado dos republicanos da Câmara em 2016, mas a decisão foi suspensa enquanto foi apelada pelo governo Obama, e o governo federal continuou a reembolsar as seguradoras pelo custo de CSR.
Mas assim que o governo Trump interrompeu isso em outubro de 2017, as seguradoras e os reguladores estaduais tiveram que se esforçar para descobrir o que fazer. As seguradoras eram - e ainda são - legalmente obrigadas a fornecer planos de CSR a todos os inscritos qualificados, mas eles não estavam mais sendo reembolsados pelo governo federal. Isso significava que o custo do CSR tinha que ser adicionado aos prêmios do seguro saúde, assim como qualquer outro custo que as seguradoras tenham.
Como os benefícios de CSR estão disponíveis apenas em planos Silver, a maioria dos estados permitiu ou orientou as seguradoras a adicionar o custo de CSR apenas aos prêmios de planos Silver. Na verdade, isso acabou tornando a cobertura de saúde mais acessível para a maioria dos inscritos no intercâmbio, porque aumentou os prêmios dos planos prata. Os subsídios do prêmio baseiam-se no custo do plano Silver de referência em cada área, portanto, prêmios mais elevados para os planos Silver resultaram em subsídios do prêmio maiores. E esses subsídios podem ser aplicados a planos em qualquer nível metálico (os benefícios de CSR estão disponíveis apenas se você escolher um plano prata, mas os subsídios premium podem ser usados com planos bronze, prata, ouro ou platina).
Na maioria dos estados, o custo do CSR não é adicionado aos planos bronze e ouro (ou planos platina, nas áreas onde estão disponíveis). Portanto, os subsídios de prêmio maiores - que se baseiam nos prêmios de planos silver mais altos necessários para cobrir os custos que as seguradoras incorrem no programa de CSR - cobrem uma porção maior dos prêmios de planos em outros níveis de metal. Isso resultou em muitas pessoas com renda baixa a moderada sendo capazes de obter planos bronze gratuitos ou quase gratuitos nos últimos anos (e em algumas áreas, inscritos de baixa renda podem se qualificar para planos Gold gratuitos ou quase gratuitos).
No final de 2019, uma análise da Kaiser Family Foundation descobriu que 4,7 milhões de americanos não segurados seriam elegíveis para planos bronze grátis para 2020 se eles se inscrevessem para cobertura na bolsa. Inscrições abertas para planos de saúde de 2020 terminaram, mas 11 estados estão permitindo não segurados os residentes têm outra chance de se inscrever como resultado da pandemia COVID-19, e o Distrito de Columbia também está dando aos residentes não segurados a oportunidade de se inscreverem depois de preencherem suas declarações de imposto de renda de 2019.
HealthCare.gov é o intercâmbio que é usado em 38 estados, no entanto, e não há um período especial de inscrição do COVID-19 por meio do HealthCare.gov. Mas os residentes em qualquer estado que perderem a cobertura de saúde têm direito a um período de inscrição especial durante o qual podem se inscrever no seguro saúde. E em todos os estados, as pessoas que são elegíveis para se inscrever no seguro saúde por meio do intercâmbio podem aproveitar a assistência financeira disponível com base em sua renda (Medicaid ou CHIP, reduções de compartilhamento de custos e subsídios de prêmio).
As reduções de compartilhamento de custos são reconciliadas nas declarações de impostos?
Ao contrário dos subsídios de prêmio, as reduções de compartilhamento de custos não são reconciliadas em sua declaração de impostos. Os subsídios ao prêmio são um crédito fiscal - embora você possa obter antecipadamente, em vez de ter que esperar para reivindicá-lo na declaração de imposto de renda. É por isso que os subsídios de prêmio devem ser reconciliados quando você arquiva seus impostos: se o subsídio de prêmio que foi enviado à sua seguradora em seu nome durante o ano foi muito grande (com base em sua receita real para o ano, em oposição à receita projetada você estimou quando se inscreveu), pode ser necessário devolver parte ou a totalidade ao IRS. E, por outro lado, se o subsídio do prêmio pago em seu nome for muito pequeno (porque sua renda na verdade acabou sendo menor do que você projetou), o IRS lhe dará o valor extra como reembolso ou subtrairá do valor do imposto de renda devido.
Mas as reduções de compartilhamento de custos são diferentes. Eles não são um crédito tributário, e mesmo quando o governo federal estava reembolsando as seguradoras diretamente para cobrir o custo desses benefícios, não havia nenhum mecanismo para que as pessoas pagassem qualquer parte do custo se sua renda real acabasse sendo diferente da projeção de renda na qual sua elegibilidade CSR foi baseada.
Você deve se inscrever em um plano com reduções de compartilhamento de custos?
Se você estiver comprando seu próprio seguro saúde e sua renda familiar (calculada de acordo com as regras da ACA) não exceder 250% do nível de pobreza, todos os planos prata que estão disponíveis para você terão benefícios de CSR incorporados. Isso se baseia em sua projeção de renda para o ano, que exigirá documentação no momento da inscrição. Conforme descrito acima, existem três níveis diferentes de benefícios de RSC, dependendo da renda.
No entanto, você não é obrigado a se inscrever em um plano com benefícios de CSR. Se você for elegível para CSR e escolher um plano Silver, receberá automaticamente os benefícios de CSR. Mas você pode escolher um plano bronze ou ouro (ou um plano platina, se eles estiverem disponíveis em sua área) e renunciar aos benefícios de CSR.
Não há uma resposta certa aqui - tudo depende da sua situação específica. Se você é elegível para CSR, quase certamente também é elegível para subsídios premium. (Todos com renda de até 250% do nível de pobreza são elegíveis para benefícios de RSC. A elegibilidade para subsídios de prêmio se estende até 400% do nível de pobreza, mas também depende de como o custo não subsidiado do plano se compara com a renda da pessoa .) E na maioria dos estados, esses subsídios premium tornam os planos bronze particularmente baratos - ou mesmo gratuitos - dependendo de sua renda. Mas os planos bronze não incluem quaisquer benefícios de CSR e tendem a ter franquias e custos diretos do bolso muito mais elevados do que os planos prata disponíveis, especialmente se sua renda não exceder 200% do nível de pobreza (conforme observado acima , Os benefícios de RSC são muito mais fortes abaixo desse nível).
Portanto, você pode ter que fazer uma escolha difícil: você pode ter a opção de escolher um plano bronze que não tem nenhum prêmio mensal (porque o subsídio do prêmio cobre todo o prêmio), ou um plano prata com benefícios de CSR embutidos. Principalmente se sua renda não ultrapassar 200% do nível de pobreza, os benefícios oferecidos pelo plano prata serão muito mais robustos. A franquia pode ser de apenas algumas centenas de dólares, ou mesmo zero dólares, em oposição aos vários milhares de dólares do plano bronze. E o máximo que sai do bolso será muito menor. Mas você terá que pagar um prêmio mensal. Seu subsídio de prêmio cobrirá uma grande parte do prêmio, mas a diferença de preço entre os planos de bronze e prata disponíveis pode ser substancial.
Portanto, a questão nesse ponto se resume a se você prefere pagar mais mensalmente no comércio por ter custos diretos muito mais gerenciáveis se e quando você tiver uma reclamação. Como acontece com a maioria das coisas relacionadas a seguros, não há uma resposta única para todos aqui. Depende do seu estado de saúde, de como você se sente em relação ao gerenciamento de riscos e das opções para cobrir possíveis custos diretos. Se você tem dinheiro guardado em uma conta poupança de saúde ou outros ativos acessíveis, você pode se sentir confortável com um plano bronze grátis (e tenha em mente que seus ativos não são contabilizados quando sua elegibilidade para subsídios de prêmio e reduções de compartilhamento de custos é determinado). Mas se você tiver dificuldade em arranjar dinheiro para cobrir seus custos diretos, pode fazer mais sentido pagar os prêmios mensais de um plano de CSR.
O melhor curso de ação é comparar ativamente todos os planos disponíveis para você. Considere o que você vai pagar a cada mês (após a aplicação do subsídio premium), bem como quanto você vai pagar por vários cuidados médicos - incluindo consultas e outros cuidados ambulatoriais, mas também em situações de alto custo, como internação hospitalar.Procure a ajuda de um navegador ou corretor certificado pela bolsa se estiver tendo problemas para entender as políticas que estão disponíveis para você. Depois de ter todas as informações de que precisa, tome sua decisão com base no que funcionará melhor para você. E saiba que se sua renda mudar no final do ano e o tornar elegível para um nível diferente de benefícios de CSR, você terá a oportunidade de mudar de plano nesse ponto. Portanto, é importante manter o câmbio atualizado se sua renda mudar durante o ano.
