O que é um granuloma pulmonar?

Os granulomas pulmonares são comuns em todo o mundo e podem ser difíceis de diagnosticar. Em vez de uma doença específica, os granulomas pulmonares são áreas de inflamação localizada nos pulmões que podem ser causadas por uma ampla variedade de condições. Elas variam de infecções a doenças auto-imunes, exposições ambientais e muito mais.

Frequentemente descobertos como um achado "incidental" em um raio-X ou tomografia computadorizada (TC), os granulomas pulmonares podem não causar quaisquer sintomas. Outras vezes, eles podem estar associados a sintomas respiratórios (como tosse) ou sintomas relacionados à condição subjacente que é responsável pelo granuloma ou granulomas. O diagnóstico geralmente requer uma combinação de uma história cuidadosa, exames de imagem, exames laboratoriais e, frequentemente, uma biópsia. O tratamento dependerá da causa subjacente.

Os granulomas pulmonares também podem ser referidos como "doença pulmonar granulomatosa".

Noções básicas / definição

Os granulomas pulmonares costumam ser notados pela primeira vez como nódulos pulmonares ou múltiplos nódulos pulmonares em uma radiografia ou tomografia computadorizada de tórax. Como às vezes eles podem imitar o câncer de pulmão em uma varredura, eles freqüentemente causam uma ansiedade considerável quando descobertos.

Os granulomas pulmonares são áreas localizadas (focais) de inflamação nos pulmões. Pode haver um único granuloma ou vários granulomas espalhados pelos pulmões.

Um granuloma pulmonar é uma coleção localizada de células inflamatórias.

O que há de comum entre os granulomas é que eles ocorrem como um processo corporal "normal", no qual o corpo tenta conter algo estranho nos pulmões. Em outras palavras, um granuloma é essencialmente uma área de quarentena microscópica nos pulmões. O material estranho pode ser um microorganismo (como um fungo ou bactéria), pedaços de talco ou metal ou produtos relacionados a uma reação auto-imune no corpo.

Sob o microscópio, um granuloma é composto por células inflamatórias chamadas macrófagos ativados (histiócitos epitelioides). Outras células, como linfócitos e células gigantes de Langerhan também podem ser encontradas.

Os granulomas podem estar presentes apenas nos pulmões, mas dependendo da causa, podem ocorrer também em outras áreas do corpo, como pele e nódulos linfáticos.

Sintomas de granuloma pulmonar

Os sinais e sintomas dos granulomas pulmonares podem variar de nenhum sintoma a sintomas generalizados relacionados à causa subjacente do granuloma ou granulomas.

Sem sintomas (assintomático)

Muitos granulomas pulmonares são detectados "acidentalmente", quando uma tomografia computadorizada de tórax é feita por outro motivo ou durante o rastreamento do câncer de pulmão. Quando isso ocorre, às vezes é difícil saber se o granuloma está associado ao motivo do teste ou simplesmente a um achado incidental (algo conhecido como "pista falsa" na medicina).

Sintomas relacionados ao granuloma no pulmão

Muitos granulomas não causam sintomas respiratórios. Podem ocorrer exceções, entretanto, se os granulomas estiverem próximos às grandes vias aéreas do pulmão ou se houver muitos granulomas presentes. Além disso, a doença pulmonar granulomatosa pode estar associada a outras doenças pulmonares (como pneumonia intersticial) que causam sintomas.

Quando presentes, os sintomas podem incluir tosse, respiração ofegante, falta de ar ou infecções respiratórias de repetição.

Sintomas relacionados à causa subjacente

Quando os sintomas estão presentes, eles estão frequentemente relacionados à causa subjacente do granuloma.

Por exemplo:

• A tuberculose pode causar sintomas como febre, suores noturnos, tosse crônica e perda de peso não intencional.
• As infecções fúngicas, especialmente com exposições maiores, podem resultar em sintomas semelhantes aos da gripe.
• A sarcoidose pode causar sintomas como febre, dores nas articulações e nódulos avermelhados e sensíveis na parte inferior das pernas (eritema nodoso).
• Com doenças autoimunes, como artrite reumatoide, alterações artríticas podem estar presentes.
• Os sintomas da vasculite são amplamente variáveis, mas podem incluir febre, suores noturnos, dores de cabeça, erupções cutâneas, sintomas neurológicos e muito mais.

Ao considerar as causas subjacentes de um granuloma, é importante que as pessoas conversem com seu médico sobrenenhumsintomas que estão experimentando, incluindo sintomas vagos, como fadiga.

Causas

Saber que você tem um granuloma de pulmão pode ser assustador, e muitas pessoas temem que um ponto anormal em uma radiografia ou tomografia computadorizada de tórax possa ser câncer. Felizmente, a maioria dos granulomas pulmonares são benignos (não cancerosos). Embora existam muitas causas potenciais, as infecções fúngicas e a tuberculose são as mais comuns em geral.

Na verdade, um granuloma é causado pela resposta do corpo a um agressor. Essa resposta inflamatória ocorre quando o corpo tenta "isolar" uma substância estranha, seja um organismo infeccioso, materiais como o talco ou alguns metais que chegam aos pulmões ou complexos imunes relacionados a doenças autoimunes. Como tal, um granuloma não é "anormal" em si, mas é um sinal de que algo mais está acontecendo nos pulmões.

Os granulomas podem ser descritos como "granulomas necrosantes", o que significa que há uma área de necrose (morte celular) dentro do granuloma, ou não necrosante. Granulomas necrotizantes são mais comuns com infecções subjacentes.

As possíveis causas de um granuloma ou granulomas podem ser divididas em algumas categorias principais.

Infecções

As infecções são a causa mais comum de granulomas e incluem:

Tuberculose: em todo o mundo, a tuberculose é a causa mais comum de granulomas pulmonares, embora a incidência tenha aumentado recentemente nos Estados Unidos.

Micobactérias não tuberculosas: infecções micobacterianas, comoMycobacterium aviumcomplexo eMycobacterium kansasiisão uma causa importante.

Fungos: Existem mais de 140 tipos de infecções fúngicas que podem causar granulomas pulmonares, sendo os mais comuns:

• Criptococose, encontrada no solo misturada com fezes de pássaros, especialmente pombos
• Coccidiomicose (febre do Vale de San Joaquin), comum no sudoeste e oeste dos EUA
• Histoplasmose, mais comum nos vales do rio Mississippi e nas ilhas do Caribe
• Blastomicose, mais comum nos vales dos rios Ohio e Mississippi, no sudeste dos Estados Unidos e ao redor dos Grandes Lagos
• Aspergilose, frequentemente associada a asma ou aspergilose broncopulmonar alérgica
• Outros, como Zigomicose (mucormicose), Absidia, Rhizopus e Cunninghamelia

Parasitas: as infecções parasitárias como causa são menos comuns nos Estados Unidos, mas ainda podem ocorrer.

• Dilofilariose (verme do coração do cão): mais comum no leste dos EUA e no Texas, ocorre quando as pessoas são picadas por mosquitos que carregam a microfilária de cães infectados.
• Ascaridíase (lombrigas): estima-se que cerca de 1 bilhão de pessoas estão infectadas com Ascaris em todo o mundo (mais de 12% da população total). É mais comum nas regiões tropicais e subtropicais do mundo, mas pode ser encontrado no sudeste dos EUA , especialmente nas áreas rurais.
• Echinocococcis (Echinococcus granulosus,Echinococcus multiocularis,Echinococcus vogeli): Raro nos Estados Unidos, a tênia é transmitida pelo contato com alimentos ou água contaminados.
• Toxoplasmose

Bacteriana: as infecções bacterianas (exceto aquelas associadas à aspiração) são causas menos comuns.

• Pneumonia por aspiração
• Brucelose
• Nocardia
• Outros, incluindo sífilis, lepra (doença de Hansen), tularemia e doença da arranhadura do gato

Granulomas Inflamatórios

Os granulomas inflamatórios costumam estar associados a sintomas subjacentes relacionados à doença.

Sarcoidose: a sarcoidose é uma doença inflamatória que pode afetar muitas regiões do corpo e geralmente começa com glândulas inchadas, alterações na pele, fadiga e dores e inchaço nas articulações.

Granulomatose sarcóide necrotizante: Considerada uma condição separada da sarcóide por muitos, a condição pode ser erroneamente diagnosticada como tuberculose.

Granulomatose broncocêntrica: Esta é uma condição inflamatória que envolve os bronquíolos e é considerada uma resposta a algum tipo de lesão nos pulmões.

Doença inflamatória intestinal: com doença inflamatória intestinal (como doença de Crohn e colite ulcerosa), os granulomas podem ocorrer não apenas no trato gastrointestinal, mas em outras regiões do corpo, como os pulmões. Em um estudo, 21% a 36% das pessoas apresentaram evidências desses granulomas fora do trato gastrointestinal.

Vários dos medicamentos usados ​​para tratar a doença inflamatória intestinal também foram associados ao desenvolvimento de granulomas pulmonares (ver abaixo).

Exposições Ambientais

Existem várias exposições ambientais diferentes que podem causar granulomas pulmonares.

Pneumonite de hipersensibilidade: pneumonite de hipersensibilidade, ou inflamação dos pulmões devido a uma reação alérgica, pode ocorrer com várias exposições diferentes. Alguns deles incluem fungos (como Penicillium e Aspergillus), proteínas de pássaros e produtos químicos, como alguns corantes.

Pulmão da banheira de hidromassagem: o pulmão da banheira de hidromassagem pode ocorrer em pessoas que usam banheiras de hidromassagem e é causado porMycobacterium aviumcomplexo.

Beriliose: a exposição ao berílio (geralmente no local de trabalho) pode resultar em beriliose.

Outras exposições ao pó de metal: várias outras exposições ao pó de metal podem resultar em sintomas semelhantes à beriliose. Alguns deles incluem alumínio, titânio, zircônio, cobalto e sílica.

Agora, acredita-se que a sílica pode realmente ser o gatilho para a granulomatose sarcóide necrotizante observada acima.

Granulomatose de talco ("pulmão do usuário de drogas"): Os granulomas de talco (silicato de magnésio hidratado) estão mais frequentemente relacionados ao uso de drogas ilícitas. É observado principalmente com a injeção de comprimidos triturados (daí o talco), como opiáceos, barbitúricos e metilfenidato.

Raramente, a inalação de talco cosmético (talco em produtos de higiene pessoal) pode levar a granulomas de talco, embora menos de 10 casos tenham sido relatados.

Medicamentos: reações adversas a vários medicamentos diferentes foram associadas ao desenvolvimento de granulomas pulmonares. Isso pode ser confuso, pois alguns desses medicamentos são usados ​​para tratar condições médicas associadas a granulomas pulmonares. Alguns deles incluem:

• Metotrexato
• Interferon
• Vacina BCG (Bacillus Calmette-Guerin)
• Remicade (infliximab)
• Enbrel (etanercept)
• Rapamune (sirolimus)
• Arava (leflunomida)
• Lialda, Apriso, Pentasa, Asacol (mesalamina)
• Cimzia (certolizumab)
• Humira (adalimumab)
• Entyvio (vedolizumab)
• Imuran, azasan (azatioprina)

Doenças autoimunes / doenças vasculares do colágeno

Os granulomas pulmonares podem ocorrer em várias doenças autoimunes diferentes.

Artrite reumatóide: granulomas pulmonares (granulomas necrotizantes) são relativamente comuns em pessoas com artrite reumatóide e podem ocorrer nos pulmões e também sob a pele (subcutâneo). Eles podem ocorrer relacionados à doença subjacente ou como uma reação adversa a medicamentos usados ​​para tratar a doença.

Doença de Sjögren: várias doenças pulmonares, incluindo granulomas pulmonares, estão associadas à doença de Sjögren.

Vasculite: vasculite é um termo que se refere à inflamação crônica dos vasos sanguíneos e pode ocorrer em vasos sanguíneos em qualquer parte do corpo. Os locais mais comuns, entretanto, são os pulmões e os rins. Os tipos de vasculite associada a granulomas incluem:

• Granulomatose com poliangiite (anteriormente chamada de granulomatose de Wegener): essa condição é mais comum em pessoas entre 40 e 60 anos.
• Granulomatose esosinofílica com poliangite (anteriormente chamada de síndrome de Churg-Strauss)

Imunodeficiência

A imunodeficiência pode estar associada a granulomas em adultos ou crianças.

Doença pulmonar intersticial granulomatosa-linfocítica: os granulomas podem ocorrer em associação com imunodeficiência comum variável em adultos ou crianças, e acredita-se que essas síndromes sejam subdiagnosticadas. A condição é relativamente comum e mais frequentemente diagnosticada em pessoas na faixa dos 20 ou 30 anos.

Relacionado ao Câncer

Os granulomas são geralmente associados a condições benignas, mas às vezes podem ser vistos com câncer:

• Granulomatose linfomatóide: pessoas com leucemia ou linfoma podem ter granulomas pulmonares difusos.
• Granulomatose sarcóide: às vezes também é observada com câncer.

Outras condições

Outras condições em que podem ocorrer granulomas pulmonares incluem histiocitose de células de Langerhans / granulomatose eosinofílica (PLCH) pulmonar. Esta é uma condição incomum, geralmente observada em adultos jovens que fumam. A causa é desconhecida.

Diagnóstico

Devido à ampla gama de causas potenciais, o diagnóstico de granulomas pulmonares pode ser um desafio. Além de uma história e exame físico cuidadosos, são necessários exames laboratoriais, exames de imagem (como tomografia computadorizada de tórax), testes de função pulmonar e, na maioria das vezes, uma biópsia pulmonar.

História e Exame Físico

O diagnóstico de um granuloma começa com uma história cuidadosa dos sintomas, incluindo aqueles que parecem não estar relacionados aos pulmões. Quando os sintomas estão presentes, é importante observar se eles são de início recente (agudos) ou se estão em andamento há algum tempo (crônicos). O local onde uma pessoa mora pode ser útil para reduzir as possíveis causas de fungos, e um histórico de viagens pode aumentar a probabilidade de tuberculose. As exposições no local de trabalho (como ao berílio) também devem ser observadas.

Uma história de infecções repetidas (como sinusite) pode ser observada em pessoas com imunodeficiência. Como as síndromes de imunodeficiência causam infecções repetidas são subdiagnosticadas em adultos e crianças, e é importante informar ao médico se você teve infecções repetidas dos seios da face ou outras infecções do trato respiratório.

Estudos de imagem

Um granuloma ou granuloma pulmonar costuma ser observado pela primeira vez "por acidente" quando uma radiografia de tórax ou tomografia computadorizada de tórax é feita por outro motivo. UMAalta resoluçãoA tomografia computadorizada de tórax é uma etapa muito importante no diagnóstico e avaliação de um granuloma pulmonar, pois os depósitos de cálcio nos granulomas geralmente os tornam visíveis. Para pessoas que têm uma tomografia computadorizada de baixa resolução, como aquelas feitas para rastreamento de câncer de pulmão, uma tomografia de alta resolução deve ser feita. Em alguns casos, uma ressonância magnética de tórax pode ser útil.

Um PET scan é geralmente feito se houver preocupação com câncer, vasculite e doenças inflamatórias, embora a taxa de falsos positivos (um scan que é suspeito de câncer, mas não é câncer) seja alta.

É importante observar que, em pessoas com diabetes, pequenos granulomas pulmonares costumam ser diagnosticados erroneamente na PET como sendo câncer de pulmão.

A PET pode ser útil no diagnóstico, mas, em pessoas com diabetes, os granulomas pulmonares às vezes são diagnosticados erroneamente como câncer.

Ao avaliar possíveis granulomas pulmonares, os radiologistas examinam várias características que podem ajudar a restringir as causas potenciais. Alguns deles incluem:

• Localização: diferentes condições tendem a estar associadas a granulomas em diferentes regiões dos pulmões. Algumas causas de granulomas são mais prováveis ​​se os granulomas forem encontrados nos lobos superiores ou lobo médio direito, enquanto outras estão associadas a granulomas espalhados por todos os pulmões. Os radiologistas também podem ajudar a diminuir as causas observando se os granulomas parecem estar próximos aos principais vasos sanguíneos ou vasos linfáticos dos pulmões.
• Necrose: se o granuloma apresentar áreas de necrose (morte do tecido), é mais provável que seja devido a uma infecção ou a algumas outras causas.
• Formação: O granuloma pode ser descrito como "bem formado" (frequentemente observado com sarcóide) ou "solto" ou mal formado (mais comum na pneumonite por hipersensibilidade).

Testes laboratoriais

Vários exames laboratoriais podem ajudar a determinar as causas dos granulomas pulmonares.

CBC: às vezes, um hemograma completo (CBC) pode ser útil. Por exemplo, um aumento do número do tipo de glóbulos brancos chamados eosinófilos (eosinofilia) pode ser observado com infecções parasitárias ou com aspergilose broncopulmonar alérgica.

Sorologia: o diagnóstico de infecções fúngicas como causa de granulomas pulmonares é feito principalmente por meio de testes sorológicos (exames de sangue), em vez de testes que isolam os fungos (embora os fungos possam ser vistos em uma lâmina de microscópio após uma biópsia).

Teste de tuberculose: o teste de tuberculose é importante para qualquer pessoa que tenha um granuloma pulmonar de causa desconhecida, quer tenha viajado ou não. Um teste de pele ou teste de sangue pode ser feito, bem como culturas.

Teste para micobactérias não tuberculosas: Uma cultura e / ou PCR para micobactérias atípicas pode ser considerada.

Imunoglobulinas: IgE e IgE séricas podem estar aumentadas quando Aspergillus é responsável por um granuloma.

Procedimentos

A broncoscopia geralmente é feita como uma forma de visualizar as vias aéreas e, às vezes, para realizar outros exames, como lavagem broncoalveolar ou ultrassom / biópsia endobrônquica. Em uma broncoscopia, um tubo flexível é inserido (após sedação) através da boca e enfiado nas grandes vias aéreas dos pulmões.

Ultrassom endobrônquico: uma sonda de ultrassom pode ser acoplada a um broncoscópio para permitir que os médicos visualizem regiões nos pulmões próximas às vias aéreas. Com ferramentas especiais, uma biópsia pode ser feita (biópsia transbrônquica) para granulomas localizados próximos às vias aéreas.

Lavagem broncoalveolar: a lavagem broncoalveolar é um procedimento feito durante uma broncoscopia e é considerado um método muito sensível para detectar pneumonite por hipersensibilidade como causa de granulomas. Durante o procedimento, solução salina estéril é injetada nos pulmões através do broncoscópio e, em seguida, aspirado. A amostra obtida contém células do trato respiratório inferior que podem ser examinadas ao microscópio.

Biópsia

Muitas vezes, uma amostra de biópsia é necessária para determinar ou confirmar a causa precisa de um granuloma pulmonar.

Uma amostra de biópsia pulmonar pode ser obtida de algumas maneiras:

• Biópsia aspirativa com agulha fina: uma biópsia com agulha fina pode ser realizada inserindo-se uma agulha longa e fina na parede torácica e em um granuloma. Isso é feito sob a orientação de um ultrassom ou TC. Uma pequena amostra é aspirada e pode ser avaliada ao microscópio.
• Biópsia endobrônquica (biópsia transbrônquica): quando uma broncoscopia é realizada, uma biópsia pode ser realizada durante uma ultrassonografia endobrônquica (biópsia transbrônquica). Com a sarcoidose, uma biópsia transbroquial combinada com um PET scan substituiu amplamente um procedimento mais invasivo chamado mediastinoscopia (um procedimento muito mais invasivo) para fazer o diagnóstico.
• Biópsia pulmonar cirúrgica: em alguns casos, uma agulha fina ou biópsia transbrônquica não fornece uma amostra grande o suficiente para determinar a causa de um granuloma e um procedimento para obter uma amostra maior é necessário. A biópsia cirúrgica pode ser realizada de duas maneiras. A cirurgia toracoscópica videoassistida (VATS) é um procedimento semelhante a uma laparoscopia no abdômen. Algumas pequenas incisões são feitas no tórax e uma amostra de tecido pulmonar é removida com o uso de instrumentos especializados. Menos comumente, uma toracotomia (cirurgia de pulmão aberto) é necessária para obter uma amostra ou remover um granuloma.

A avaliação de uma amostra de biópsia envolve olhar para as células ao microscópio, bem como colorações especiais, como a coloração de prata metenamina Grocott (GMS) para fungos, a coloração de Ziehl-Neelson para micobactérias e outros.

Sob o microscópio, alguns fungos podem ser visualizados. Com a aspiração, materiais como matéria vegetal podem ser vistos. Se for observada necrose, isso sugere algumas causas mais do que outras (como infecção). Outras substâncias, como o talco, também podem ser vistas.

Outros Testes

Outros exames podem ser realizados dependendo da causa subjacente suspeita de um granuloma. Se vários granulomas estiverem presentes, ou se outras doenças pulmonares estiverem presentes junto com um granuloma, o teste de função pulmonar também será recomendado.

Tratamento

O tratamento dos granulomas pulmonares dependerá da causa subjacente. Em geral, a maioria dos granulomas não precisa ser removida cirurgicamente. Exceções podem ocorrer se o granuloma ou granulomas estiverem causando sintomas ou se o diagnóstico for incerto.

Alguns tratamentos potenciais incluem:

• Muitas infecções fúngicas (como histoplasmose) não requerem tratamento porque o corpo já lutou contra a infecção.
• O tratamento da tuberculose depende de muitos fatores, incluindo se a cepa é considerada multirresistente. O tratamento costuma ser demorado e pode incluir uma combinação de medicamentos.
• Com pneumonite hipersensível e exposição a metais ou banheiras de hidromassagem, eliminar a exposição é fundamental.
• Quando os granulomas estão relacionados a uma doença autoimune, o tratamento da doença subjacente é fundamental.

Uma palavra de Verywell

Os granulomas pulmonares são comuns (e a incidência provavelmente aumentará com o uso mais amplo do rastreamento do câncer de pulmão), mas como existem muitas causas potenciais, o diagnóstico pode levar algum tempo. Isso pode ser frustrante e provocar ansiedade ao mesmo tempo.

Independentemente da causa potencial, é importante ser seu próprio defensor dos cuidados de saúde e fazer muitas perguntas. Às vezes, é aconselhável obter uma segunda opinião; tanto para quaisquer sintomas que você tenha quanto para os resultados de uma varredura, mas uma segunda opinião sobre seu relatório de patologia, se você também tiver feito uma biópsia. Ler lâminas de biópsia de granulomas é complicado e pode ser necessário ter um patologista especializado na leitura dessas lâminas.