A quantidade de dinheiro perdida em fraudes do Medicare todos os anos é impressionante. Não se trata apenas de médicos fraudulentos. Proprietários de clínicas, sistemas hospitalares, seguradoras, laboratórios, enfermeiras, farmacêuticos, pessoas no Medicare - qualquer pessoa pode cometer fraude.
Ainda mais cometem desperdício e abuso. A diferença é que a fraude envolve um esquema intencional, enquanto o desperdício e o abuso, embora não intencionais, resultam em custos desnecessários para o nosso sistema de saúde.
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Casos de fraude conhecidos do Medicare
Veja esses casos de 2020 e 2019. Infelizmente, muitos outros certamente virão.
- Em janeiro de 2020, um médico da Filadélfia foi condenado a 12 anos de prisão e cobrado $ 100.000 em penalidades após distribuir oxicodona, que não se destinava a fins médicos.
- Em novembro de 2019, um médico de Nova Jersey foi considerado culpado por aceitar subornos e propinas de uma empresa farmacêutica em troca de prescrever ilegalmente o medicamento Fentanil, o que resultou no pagamento de mais de US $ 847.000 pelo Medicare por prescrições que eram clinicamente desnecessárias.
- Em outubro de 2019, um médico da Califórnia foi considerado culpado por seu papel em um esquema de US $ 12 milhões para fornecer procedimentos medicamente desnecessários aos beneficiários do Medicare, atualizar reivindicações enviadas ao Medicare (para ser mais caro) e embalar novamente cateteres de uso único para reutilização em pacientes.
- Em setembro de 2019 na Califórnia, foram feitas acusações contra um total de 26 indivíduos, dos quais 14 eram médicos ou profissionais médicos, por seu suposto envolvimento em esquemas de fraude do Medicare e Medicaid, resultando em um total de $ 257 milhões.
Por que a fraude do Medicare é um problema
Existem fundos limitados do Medicare disponíveis. Na verdade, espera-se que os gastos do Medicare aumentem de 15% (em 2018) para 18% do total dos gastos federais até 2029. Portanto, os Estados Unidos não podem perder dinheiro com fraudes, desperdício e abuso.
É por isso que o governo federal tem legislação em vigor para punir aqueles que exploram o sistema de saúde e para recuperar os fundos perdidos. Estas são as leis, como funcionam e suas penalidades. Observe que as penalidades estão sujeitas à inflação.
Estatuto Anti-Kickback (AKS)
Promulgado sob as Emendas da Previdência Social de 1972, o Estatuto Anti-Kickback (42 USC § 1320a-7b (b)) proíbe a troca (ou oferta de troca) de qualquer coisa de valor (por exemplo, subornos, propinas, abatimentos) para referências de serviços que são pagos por um programa federal de saúde.
Exemplo
Uma empresa de dispositivos cardíacos pode oferecer a um cardiologista uma propina para realizar mais cirurgias com seus dispositivos.
As penalidades
As penalidades criminais podem incluir multas e prisão. As penalidades civis podem chegar a três vezes o valor da propina, mais até US $ 100.000 por propina. Os infratores de AKS também serão excluídos da participação em programas federais de saúde por pelo menos cinco anos.
Lei de Penalidades Monetárias Civis (CMP)
A Lei de Penalidades Monetárias Civis (42 U.S.C. § 1320a-7a) impõe penalidades civis para violações do Estatuto Anti-Kickback (AKS). Além de lidar com propinas, emendas à lei pelo Affordable Care Act penalizam especificamente os infratores por providenciarem serviços com entidades excluídas dos programas federais de saúde, fazendo declarações fraudulentas em solicitações ou contratos com programas federais de saúde, gerando falsas alegações, deixando de relatar pagamentos indevidos e não dar ao governo acesso oportuno aos registros.
Exemplo
O Medicare solicita uma auditoria de prontuário para uma data específica, mas o consultório médico não disponibiliza os registros médicos a tempo.
As penalidades
Dependendo da violação, os infratores também estão sujeitos ao pagamento de indenização por danos até três vezes o valor indevidamente reclamado.
Lei de Reivindicações Falsas (FCA)
O False Claims Act, também conhecido como Lincoln's Law, surgiu pela primeira vez durante a Guerra Civil, quando havia uma preocupação sobre esquemas fraudulentos para vender suprimentos para o Exército da União. É uma lei que proíbe qualquer pessoa de submeter intencionalmente reivindicações falsas ou fraudulentas ao governo federal (Medicare ou Medicaid) para pagamento.
Exemplo
Um dermatologista apresenta uma conta para uma biópsia de pele que ele nunca fez.
As penalidades
As penalidades civis (31 U.S.C. § § 3729-3733) incluem multas mais três vezes os danos que o governo federal sofreu devido à falsa reclamação. As penalidades criminais (18 U.S.C. § 287) incluem prisão e multas criminais de até $ 500.000 para cada reclamação.
Estatuto de fraude de assistência médica criminal
O Estatuto de Fraude Criminal de Saúde (18 USC § 1347) é uma disposição da Lei da Previdência Social que considera crime executar (ou tentar executar) intencionalmente um esquema para fraudar um programa de benefícios de saúde ou usar declarações falsas para obter fundos de um programa federal de saúde.
Exemplo
Um farmacêutico não dispensa o número adequado de comprimidos de opióides a um paciente. Em vez disso, ele desvia os comprimidos para venda direta a outros clientes.
As penalidades
As penalidades criminais podem incluir multas além da prisão.
Estatuto Stark (Lei de Auto-Referência do Médico)
O Estatuto Stark (42 U.S.C. § 1395nn) proíbe um médico de fazer referências para serviços de saúde a uma entidade quando o médico (ou um membro de sua família) tem um interesse de propriedade / investimento ou um acordo de compensação.
Exemplo
Um médico pode encaminhar pacientes com DPOC a uma empresa fornecedora de oxigênio de propriedade de sua esposa.
As penalidades
As penalidades podem incluir multas e também exclusão de programas federais de saúde.
Uma palavra de Verywell
Bilhões de dólares são cobrados do Medicare e do Medicaid todos os anos. Quer a fraude seja cometida intencionalmente ou o desperdício e o abuso ocorram inadvertidamente, existem leis em vigor para proteger contra essas perdas financeiras e penalizar aqueles que tomam dinheiro do governo indevidamente.
O que precisamos é a aplicação dessas leis. O futuro do Medicare Trust Fund depende disso.
