Benefícios do seguro saúde obrigatório explicados

Benefícios obrigatórios (também conhecidos como “benefícios obrigatórios de seguro saúde” e “obrigatórios”) são benefícios que são necessários para cobrir o tratamento de condições de saúde específicas, certos tipos de provedores de saúde e algumas categorias de dependentes, como crianças colocadas para adoção. Vários benefícios de assistência médica são exigidos por lei estadual, lei federal ou, em alguns casos, por ambas. Entre o governo federal e os estados, existem milhares de mandatos de seguro saúde.

Embora os mandatos continuem a ser adicionados como requisitos de seguro saúde, eles são controversos. Os defensores dos pacientes afirmam que os mandatos ajudam a garantir a proteção adequada do seguro saúde, enquanto outros reclamam que os mandatos aumentam o custo dos cuidados de saúde e seguro saúde.

Leis obrigatórias de benefícios de seguro saúde

As leis de seguro saúde obrigatório aprovadas em nível federal ou estadual geralmente se enquadram em uma das três categorias:

• Uma exigência de que os planos de saúde cubram vários serviços ou tratamentos de saúde, como tratamento para abuso de substâncias, contracepção, fertilização in vitro, serviços de maternidade, medicamentos prescritos e cessação do tabagismo.
• Uma exigência de que os planos de saúde incluam cobertura para tratamento por provedores que não sejam médicos, como acupunturistas, quiropráticos, enfermeiras obstétricas, terapeutas ocupacionais e assistentes sociais.
• Exigência de que os planos de saúde cubram dependentes e outros indivíduos relacionados, como filhos adotivos, alunos dependentes, netos e companheiros domésticos.

As leis de benefícios obrigatórios geralmente se aplicam à cobertura de seguro saúde oferecida por empregadores e seguro saúde privado adquirido por indivíduos, seja por meio de bolsas de seguro saúde ou fora da bolsa. Mas também existem mandatos que se aplicam ao Medicare e Medicaid / CHIP.

Os mandatos estaduais não se aplicam a planos de saúde em grupo com autosseguro nesse estado, uma vez que os planos de autosseguro são regulamentados pela lei federal (ERISA), e não pela lei estadual. Assim, por exemplo, se um estado exige que os planos de saúde cubram vasectomias (alguns têm), além da cobertura anticoncepcional feminina exigida pela lei federal, esse mandato se aplicaria a planos de mercado individuais e planos patrocinados pelo empregador nos quais o empregador compra cobertura de uma seguradora. Mas não se aplicaria a planos patrocinados pelo empregador em que o empregador faz o auto-seguro, que é o que a maioria dos grandes empregadores fazem (eles normalmente contratam uma seguradora para administrar os benefícios, então os funcionários terão cartões de identificação com o nome de uma seguradora). Entre os trabalhadores com cobertura de saúde patrocinada pelo empregador, 61% estavam cobertos por planos autossegurados em 2019. Portanto, os benefícios exigidos pelo estado na verdade não se aplicam à maioria das pessoas que obtêm seu seguro de um plano patrocinado pelo empregador.

Benefícios de seguro obrigatório e o custo do seguro saúde

A maioria das pessoas - seja a favor ou contra as determinações - concorda que os benefícios de saúde obrigatórios aumentam os prêmios de seguro saúde. Dependendo do benefício obrigatório e de como esse benefício é definido, o aumento do custo de um prêmio mensal pode aumentar de menos de 1% para mais de 5%.

Tentar descobrir como um benefício obrigatório afetará um prêmio de seguro é muito complicado. As leis de mandato diferem de estado para estado e mesmo para o mesmo mandato, as regras e regulamentos podem variar.

Por exemplo, a maioria dos estados exige cobertura para quiropráticos, mas o número de visitas permitidas pode variar de estado para estado. Um estado pode limitar o número de visitas do quiroprático a quatro por ano, enquanto outro estado pode exigir que as seguradoras cubram até 12 visitas do quiroprático a cada ano. Como os serviços de quiroprático podem ser caros, o impacto sobre os prêmios de seguro saúde pode ser maior no estado, com um benefício mais generoso.

Outro exemplo é a cobertura de infertilidade, que não é exigida pela lei federal, mas é exigida por vários estados. Entre esses estados, há uma grande variação em termos do que deve ser coberto em termos de tratamento de infertilidade, o que significa que o impacto sobre os prêmios difere significativamente de estado para estado.

Além disso, a falta de mandatos também poderiaaumentaro custo dos prêmios de saúde e seguro saúde. Se alguém que tem um problema médico fica sem os cuidados de saúde necessários porque não são cobertos pelo seu seguro, ela pode ficar doente e precisar de serviços mais caros no futuro. Um exemplo disso é o fato de que o atendimento odontológico para adultos não é um dos benefícios de saúde essenciais exigidos pela ACA, nem o atendimento odontológico para adultos deve ser coberto pelo Medicaid (alguns estados incluem cobertura odontológica em seus programas Medicaid, enquanto outros não A resultante falta de acesso a cuidados dentários acessíveis pode resultar em complicações graves a longo prazo.

Benefícios de saúde obrigatórios federais

A lei federal inclui uma série de mandatos relacionados com seguros:

Benefícios essenciais para a saúde da ACA (EHBs)
O Affordable Care Act foi uma mudança histórica em termos de benefícios de saúde obrigatórios, criando um piso universal em termos de benefícios de saúde essenciais que devem ser incluídos em cada novo plano de saúde individual e de pequenos grupos em cada estado. O requisito para incluir EHBs se aplica a todos os planos individuais e de pequenos grupos com datas de vigência de 1º de janeiro de 2014 ou mais tarde. A lista de EHBs inclui:

• Serviços ambulatoriais (atendimento ambulatorial)
• Serviços de emergência
• Hospitalização (cuidados de internamento)
• Cuidados de maternidade e recém-nascidos
• Serviços de saúde mental e transtorno de uso de substâncias
• Medicamentos prescritos
• Serviços e dispositivos de reabilitação e habilitação
• Serviços de laboratório
• Cuidados preventivos e gerenciamento de doenças crônicas (alguns cuidados preventivos específicos são gratuitos em todos os novos planos, independentemente de o participante do plano ter ou não cumprido a franquia).
• Serviços pediátricos, incluindo cuidados orais e oftalmológicos (adultocobertura odontológica e oftalmológica não precisam ser cobertas, e há alguma flexibilidade em termos de mandatos para odontopediatria).

Dentro dos parâmetros dessas categorias gerais de EHB, cada estado define seu próprio plano de referência, com as seguradoras modelando seus planos individuais e de pequenos grupos no plano de referência de EHB do estado. Portanto, embora todos os novos planos individuais e de pequenos grupos tenham que cobrir todos dos EHBs, as especificações da cobertura variam de um estado para outro e dependem de vários mandatos de cobertura que cada estado impõe.

Com exceção de cuidados preventivos e serviços de hospitalização, os EHBs fazemnãodevem ser cobertos por planos de grupo grande ("grupo grande" geralmente significa planos oferecidos por empregadores com mais de 50 funcionários, embora haja quatro estados onde "grupo pequeno" inclui empregadores com até 100 funcionários).

Planos de grandes grupos tendem a ser bastante robustos, no entanto. E algumas outras obrigações (por exemplo, o requisito - descrito abaixo - de que todos os planos oferecidos por empregadores com 15 ou mais funcionários cubram maternidade) se aplicam ao mercado de grande grupo.

Cobertura de continuação COBRA
COBRA é uma lei federal que fornece a certos ex-funcionários e seus dependentes o direito de continuar a cobertura por um período máximo de 18 a 36 meses. (COBRA só se aplica a empregadores com 20 ou mais funcionários, mas muitos estados têm leis de continuação estaduais que permitem que os funcionários continuem sua cobertura após perderem o acesso a um plano de empregador menor).

Cobertura de filhos adotivos
Certos planos de saúde devem fornecer cobertura para crianças colocadas com famílias para adoção nas mesmas condições que se aplicam aos filhos naturais, quer a adoção tenha se tornado definitiva ou não.

Benefícios para a saúde mental
Se um plano de saúde cobre serviços de saúde mental, os limites anuais ou vitalícios em dólares devem ser iguais ou superiores aos limites para benefícios médicos regulares. Isso é conhecido como paridade de saúde mental e decorre de uma lei federal promulgada em 1996.

Mínimo de internação hospitalar para recém-nascidos e mães
De acordo com a Lei de Proteção à Saúde de Recém-nascidos e Mães de 1996, os planos de saúde não podem limitar os benefícios de qualquer tempo de internação hospitalar relacionado ao parto para a mãe ou filho recém-nascido.

Cirurgia reconstrutiva após mastectomia
Um plano de saúde deve fornecer a alguém que está recebendo benefícios relacionados a uma mastectomia cobertura para reconstrução da mama na qual a mastectomia foi realizada.

Lei dos Americanos com Deficiências (ADA)
As pessoas com e sem deficiência devem ter os mesmos benefícios em relação a prêmios, franquias, limites de cobertura e períodos de carência por condições pré-existentes.

Família e Lei de Licença Médica (FMLA)
Requer um empregador para manter a cobertura de saúde durante a licença FMLA.

Lei de Direitos de Emprego e Reemprego de Serviços Uniformizados (USERRA)
Concede ao funcionário o direito à continuação da cobertura de saúde nos planos de saúde do empregador enquanto estiver ausente do trabalho devido ao serviço nos serviços uniformizados.

Lei de Discriminação da Gravidez
Os planos de saúde mantidos por empregadores com 15 ou mais empregados devem fornecer o mesmo nível de cobertura para gravidez que para outras condições. Essa tem sido uma lei federal desde o final dos anos 1970. Mas para pessoas que compram seguro saúde no mercado individual, a maioria dos planos disponíveis para compra não incluía benefícios de maternidade até 2014. Alguns estados tinham cobertura de maternidade obrigatória para seus mercados individuais antes de 2014, mas não havia nenhuma exigência federal até que a ACA incluísse a cobertura de maternidade como um benefício de saúde essencial.

Benefícios de saúde obrigatórios do estado

Os estados diferem muito no número e tipo de benefícios obrigatórios, mas em todos os 50 estados, há cerca de 2.000 mandatos de benefícios implementados nos últimos 30 anos.

Você pode encontrar informações sobre mandatos estaduais individuais em várias fontes:

• O departamento de seguros do seu estado, que você pode acessar no site da National Association of Insurance Commissioners
• A Conferência Nacional de Legislaturas Estaduais (NCSL)
• Compilação de fatos de saúde do estado da Fundação da Família Kaiser

De acordo com o ACA, todos os novos (em vigor desde 2014) planos individuais e para pequenos grupos em todos os estados devem incluir cobertura para os EHBs, devem ter redes de provedores adequadas e devem cobrir condições pré-existentes e ser emitidos sem levar em conta o histórico médico.

Esse é o padrão mínimo ao qual os planos devem aderir, mas os estados podem ir além dos requisitos da ACA. Alguns exemplos de mandatos de benefícios específicos do estado adicionais são cobertura de infertilidade, cobertura de autismo e limitação de custos diretos para prescrições.

Mas existem regras que exigem que os estados - em vez das seguradoras - cubram o custo de novos mandatos de benefícios que vão além dos requisitos da ACA. Por causa disso, alguns estados optaram por aplicar novos mandatos apenas a planos de grandes grupos, que não estão sujeitos aos requisitos essenciais de benefícios de saúde da ACA. Mas, conforme descrito acima, os planos de autosseguro são regulamentados por regras federais em vez de estaduais supervisão, para que não fiquem sujeitos às novas exigências que os estados impõem; a maioria dos planos de grupos muito grandes são autossegurados.