O valor mínimo é um termo de seguro saúde que surgiu com o Affordable Care Act e é usado para medir se um plano patrocinado pelo empregador está fornecendo cobertura de saúde abrangente. Os detalhes estão codificados na lei na Seção 26 do Código dos EUA 36B , que estabelece os parâmetros para elegibilidade de crédito fiscal (subsídio de prêmio), juntamente com regulamentos adicionais do IRS que foram publicados em 2014.
FG Trade / Getty ImagesO valor mínimo é um conceito que se aplica ao seguro saúde patrocinado pelo empregador, e os créditos fiscais do prêmio são usados para compensar o custo da cobertura de saúde adquirida individualmente (também chamada de cobertura de saúde não patrocinada pelo empregador ou não em grupo). Mas uma pessoa que é elegível para seguro saúde acessível e de valor mínimo patrocinado pelo empregador não é elegível para créditos fiscais de prêmio no mercado individual, que é como os dois conceitos estão ligados. E grandes empregadores estão potencialmente sujeitos a penalidades financeiras se a cobertura de saúde que oferecem não fornece valor mínimo.
Primeiro, é útil esclarecer algumas terminologias ACA frequentemente confusas: valor mínimo, cobertura mínima essencial e benefícios essenciais para a saúde são três conceitos diferentes. Esses três termos não podem ser usados alternadamente - todos eles têm definições e funções específicas no ACA.
Cobertura mínima essencial vs. benefícios essenciais para a saúde
Cobertura mínima essencial refere-se à cobertura que uma pessoa precisa ter para evitar a penalidade de mandato individual da ACA. Washington, DC, Massachusetts, Nova Jersey, Califórnia e Rhode Island têm seus próprios mandatos individuais e penalidades associadas, mas a pena federal foi reduzida para US $ 0 em 2019.
A cobertura mínima essencial não precisa necessariamente ser compatível com ACA. Por exemplo, planos de saúde avós e avôs não precisam estar em total conformidade com a ACA, mas são considerados cobertura essencial mínima. E, por definição, todos os planos de saúde patrocinados pelo empregador são considerados cobertura essencial mínima, mesmo que tenham benefícios limitados e não fornecem valor mínimo.
Os benefícios essenciais de saúde, por outro lado, são um conjunto de 10 benefícios básicos que todos os planos individuais e de pequenos grupos devem cobrir se tiverem datas de vigência de janeiro de 2014 ou mais tarde (na maioria dos estados, "pequeno grupo" significa menos de 50 funcionários, mas na Califórnia, Colorado, Nova York e Vermont, isso significa menos de 100 funcionários.) As especificações do que exatamente deve ser coberto em cada benefício de saúde essencial é determinado em nível estadual, de acordo com o plano de referência de cada estado.
Com exceção de cuidados preventivos, planos de grandes grupos (o que significa 50 ou mais funcionários na maioria dos estados ou 100 ou mais funcionários na Califórnia, Colorado, Nova York e Vermont) não precisam fornecer cobertura para benefícios de saúde essenciais, porque há regras diferentes para cumprir o ACA dependendo do porte do negócio. Mas se um plano de grupo grande (com data de vigência de janeiro de 2014 ou posterior) cobrir um benefício de saúde essencial, não pode haver qualquer limite vitalício ou anual sobre o valor em dólares que o plano pagará por esse benefício.
Todos os planos patrocinados pelo empregador são considerados cobertura mínima essencial. A maioria dos planos patrocinados pelo empregador fornece um valor mínimo e cobre a maioria dos benefícios de saúde essenciais.
É possível, no entanto, ter um plano patrocinado pelo empregador que é considerado cobertura mínima essencial, mas que não fornece valor mínimo e / ou não cobre alguns dos benefícios essenciais de saúde.
Valor mínimo
Para que um plano de saúde patrocinado pelo empregador forneça o valor mínimo, ele deve pagar pelo menos 60% dos custos totais cobertos pelo plano e deve fornecer "cobertura substancial" para internação e serviços médicos.
Termos da ACA
Nos termos da ACA - de acordo com a Seção 36B (c) (C) (ii) - um plano forneceria um valor mínimo, desde que pagasse pelo menos 60% dos custos totais cobertos sem outros requisitos. havia a preocupação de que alguns grandes empregadores estivessem fornecendo planos "magros" que não cobriam muito, mas que ainda se encaixariam na definição de fornecimento de valor mínimo.
Portanto, em novembro de 2014, o IRS publicou o Aviso 2014-69, que acrescentou a exigência de que um plano patrocinado pelo empregador deve incluir cobertura para serviços médicos e internação para fornecer o valor mínimo.
Mercado de pequenos grupos
Todos os planos de saúde (com datas de vigência de janeiro de 2014 ou posteriores) que são vendidos no mercado de pequenos grupos estão fornecendo valor mínimo, uma vez que devem incluir benefícios de saúde essenciais (internação e ambulatório são considerados benefícios de saúde essenciais) e desde planos de pequenos grupos deve ter valores atuariais de pelo menos cerca de 60%.
Mercado de grandes grupos
No mercado de grandes grupos, os empregadores podem usar uma calculadora de valor mínimo desenvolvida pela HHS para garantir que a cobertura que estão oferecendo está realmente fornecendo o valor mínimo.
Penalidades
Por que tudo isso importa? É importante para grandes empregadores porque, para evitar a penalidade de mandato do empregador da ACA, eles devem oferecer uma cobertura que seja acessível e que forneça valor mínimo. Também é importante para os indivíduos - se eles têm acesso a um plano patrocinado pelo empregador que é acessíveis e que fornecem um valor mínimo, eles não são elegíveis para subsídios de prêmio na bolsa de seguro saúde. Mas é importante entender a falha familiar em termos de como a determinação da acessibilidade é feita.
Para grandes empregadores, existem duas penalidades diferentes para o mandato do empregador. A primeira se aplica a grandes empregadores que não oferecem pelo menos algum tipo de cobertura de saúde para pelo menos 95% de seus funcionários em tempo integral, e pelo menos um desses funcionários em tempo integral acaba comprando um plano na troca e se qualificando para um subsídio de prêmio.
A outra penalidade se aplica se o empregadorfazoferece cobertura, mas não é acessível e / ou não fornece valor mínimo, e pelo menos um funcionário em tempo integral acaba recebendo um subsídio prêmio na troca. Os valores das penalidades obrigatórias do empregador são indexados, portanto, aumentam a cada ano.
Valor mínimo e sua cobertura
Se você obtiver cobertura de saúde por meio de seu empregador, há boas chances de que ela esteja fornecendo um valor mínimo. E se seu empregador oferece cobertura, mas você optou por não participar do plano, ainda são boas as chances de que o plano que seu empregador oferece forneça um valor mínimo.
Planos de pequenos grupos (a menos que tenham direitos adquiridos ou avós, que estão se tornando cada vez mais raros), todos fornecem um valor mínimo devido à forma como devem ser projetados para cumprir a Lei de Cuidados Acessíveis.
Grandes empregadores tendem a querer evitar a penalidade de mandato do empregador e geralmente oferecem cobertura bastante robusta em um esforço para criar um pacote de benefícios competitivos.
Você pode verificar com seu empregador para determinar se o plano de saúde que eles estão oferecendo oferece valor mínimo. Se não for, você tem a opção de recusar e solicitar cobertura na bolsa de seguro saúde em seu estado, e pode obter subsídios de prêmio (e subsídios de divisão de custos) se sua renda o tornar elegível para eles.
Para esclarecer, você pode recusar o plano do seu empregador e inscrever-se em um plano por meio do intercâmbio, independentemente de o plano do seu empregador fornecer um valor mínimo. Mas se o plano do seu empregador fornecer um valor mínimo e for considerado acessível, você não terá direito a subsídios na troca, independentemente de sua renda).
Qual é a falha familiar?
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