Os cônjuges tendem a ser cobertos pela mesma apólice de seguro saúde. Mas nem sempre isso é possível, nem sempre é a opção que faz mais sentido. Vamos dar uma olhada nas regras que se aplicam à cobertura conjugal e as perguntas que você deve fazer antes de decidir se você e seu cônjuge devem ou não ter - ou podem - ter a mesma apólice de seguro saúde.
joeyful / Creative RF / Getty ImagesExposição fora do bolso
As famílias precisam considerar a exposição total do bolso de qualquer plano ou planos de saúde que tenham ou estejam considerando. O Affordable Care Act (ACA) impôs um limite máximo sobre os custos diretos totais (para tratamento na rede de benefícios essenciais de saúde), que é ajustado pela inflação a cada ano pelo Departamento de Saúde e Serviços Humanos.
Em 2021, o limite superior para despesas diretas é de $ 8.550 para um único indivíduo e $ 17.100 para uma família (esses limites não se aplicam a planos de saúde com avós).
Mas o limite do desembolso da família só se aplica a membros da família que estão todos cobertos por uma única apólice. Se a família for dividida em vários planos - incluindo seguro patrocinado pelo empregador ou cobertura de mercado individual - os limites do desembolso da família se aplicam separadamente para cada apólice.
Portanto, se uma família optar por ter um cônjuge em um plano e o outro cônjuge em um plano separado com os filhos do casal, cada plano terá seu próprio limite de desembolsos, e a exposição total pode ser maior do que seria se toda a família estava em um plano.
Observe que o Original Medicare não tem nenhum limite para os custos diretos e isso não mudou com o Affordable Care Act; os inscritos no Original Medicare precisam de cobertura suplementar - seja um plano Medigap, um plano Medicare Advantage, ou cobertura de um empregador atual ou anterior - para limitar os custos diretos.
Necessidades de saúde
Se um dos cônjuges é saudável e o outro tem condições médicas significativas, a melhor decisão financeira pode ser ter duas apólices distintas.
O cônjuge saudável pode escolher um plano de custo mais baixo com uma rede de provedores mais restritiva e maior exposição direta, enquanto o cônjuge com condições médicas pode querer um plano de custo mais alto que tenha uma rede de provedores mais ampla e menos - custos de bolso.
Isso nem sempre será o caso, especialmente se um dos cônjuges tiver acesso a um plano patrocinado pelo empregador de alta qualidade que irá cobrir ambos com um prêmio razoável.Mas dependendo das circunstâncias, algumas famílias acham que é prudente escolher planos separados com base em necessidades médicas específicas.
Implicações para contas de poupança de saúde
Se você tem uma Conta Poupança Saúde (HSA) ou está interessado em ter uma, você vai querer estar ciente das implicações de ter planos de seguro saúde separados.
Em 2021, você pode contribuir com até $ 7.200 para uma conta poupança de saúde se tiver cobertura "familiar" sob um plano de saúde de alta franquia qualificado HSA (HDHP). Cobertura familiar significa que pelo menos dois membros da família estão cobertos pelo plano (ou seja, qualquer coisa que não seja a cobertura "somente" pelo HDHP). Se você tiver um plano qualificado pela HSA sob o qual você é o único segurado, o limite de contribuição da HSA em 2021 é de $ 3.600.
É importante compreender que, embora os HDHPs possam fornecer cobertura familiar, os HSAs não podem ser propriedade conjunta. Portanto, mesmo que toda a sua família esteja em um HDHP e fazendo com que a contribuição familiar corresponda a um único HSA, ele pertencerá a apenas um membro da família. Se você e seu cônjuge quiserem ter seus próprios HSAs, cada um de vocês pode estabelecer um e dividir a contribuição total da família entre as duas contas (observe que, embora os HSAs não sejam propriedade conjunta, você pode sacar dinheiro para cobrir os custos médicos de seu cônjuge ou dependentes, da mesma forma que você pode pagar por suas despesas médicas).
Se um de vocês tiver um plano qualificado pela HSA (sem membros da família adicionais no plano) e o outro tiver um plano de seguro saúde que não seja qualificado pela HSA, sua contribuição HSA será limitada ao valor individual.
Seguro de saúde patrocinado pelo empregador
Quase metade de todos os americanos obtém seu seguro saúde de um plano patrocinado pelo empregador - de longe o maior tipo de cobertura individual.Se ambos os cônjuges trabalharem para empregadores que oferecem cobertura, cada um deles poderá ter seu próprio plano.
Se os empregadores oferecerem cobertura aos cônjuges, o casal poderá decidir se faz sentido ter seus próprios planos ou adicionar um cônjuge ao plano patrocinado pelo empregador do outro. Mas há várias coisas a se ter em mente ao decidir o melhor curso de ação:
Cobertura conjugal não necessária
Os empregadores não são obrigados a oferecer cobertura aos cônjuges. O Affordable Care Act exige que grandes empregadores (50 ou mais trabalhadores) ofereçam cobertura a seus empregados em tempo integral e seus filhos dependentes. Mas não há exigência de que os empregadores ofereçam cobertura aos cônjuges dos funcionários.
Dito isso, a maioria dos empregadores que oferece cobertura permite que os cônjuges se inscrevam no plano.Alguns empregadores oferecem cobertura para o cônjuge apenas se o cônjuge não tiver acesso ao seu próprio plano patrocinado pelo empregador.
Family Glitch
De acordo com a ACA, a cobertura que os grandes empregadores oferecem aos seus funcionários em tempo integral deve ser considerada acessível, caso contrário, o empregador enfrenta a possibilidade de penalidades financeiras. Mas a determinação da acessibilidade é baseada no custo do prêmio do funcionário,independentemente do custo para adicionar dependentes ou um cônjuge ao plano.
Isso é conhecido como falha familiar e resulta em algumas famílias enfrentando custos significativos para adicionar a família ao plano patrocinado pelo empregador, mas também sendo inelegíveis para subsídios na troca.
Os empregadores costumam arcar com os custos
Mas muitos empregadoresFazpague a maior parte do custo para adicionar membros à família, mesmo que eles não sejam obrigados a fazê-lo. Em 2020, o prêmio médio total para cobertura familiar em planos patrocinados pelo empregador era de US $ 21.342, e os empregadores pagavam em média quase 74% desse custo total.
Mas o valor que os empregadores pagam varia consideravelmente dependendo do tamanho da organização; as empresas menores têm muito menos probabilidade de pagar uma parte significativa do prêmio para adicionar dependentes e cônjuges à cobertura de seus funcionários.
Sobretaxas de cônjuge
Alguns empregadores adicionam sobretaxas aos prêmios para os cônjuges se eles tiverem a opção de cobertura em seu próprio local de trabalho. Em 2020, cerca de 13% dos empregadores cobraram uma sobretaxa adicional, além dos prêmios regulares, se o cônjuge de um funcionário tivesse a opção de cobertura de seu próprio empregador, mas a rejeitasse e optasse por ser coberto pelo plano de seu cônjuge.
Se o seu empregador fizer isso, o custo total precisará ser levado em consideração quando você analisar os números para ver se é melhor ter os dois cônjuges no mesmo plano ou se cada cônjuge usar seu próprio plano patrocinado pelo empregador.
Estas são as perguntas que você deseja abordar com o departamento de recursos humanos durante o período inicial de inscrição no plano de saúde e o período de inscrição anual aberta. Quanto mais você entender sobre a posição de seu empregador sobre cobertura conjugal (e a posição de seu cônjuge), melhor equipado você estará para tomar uma decisão.
Seguro Saúde Individual
Se você comprar seu próprio seguro saúde, seja por meio da bolsa de seguro saúde (também conhecido como mercado de seguro saúde) ou fora da bolsa, você está no que é conhecido como mercado individual (às vezes chamado de mercado individual / familiar). Você tem a opção de colocar os dois cônjuges em um plano ou selecionar dois planos diferentes.
Você pode escolher planos separados, mesmo se estiver se inscrevendo no intercâmbio com subsídios premium. Para se qualificar para subsídios, os inscritos casados devem apresentar uma declaração de imposto conjunta, mas não precisam estar no mesmo plano de seguro saúde. A troca calculará o valor total do subsídio com base na renda familiar e aplicará às apólices que você selecionar.
Você reconciliará os subsídios em sua declaração de imposto da mesma forma que faria se tivesse uma apólice cobrindo sua família, e o valor total do subsídio que você receberá será o mesmo que seria se vocês estivessem juntos em um plano (o valor que você paga nos prêmios será diferente, entretanto, uma vez que o custo total de pré-subsídio para os dois planos provavelmente será diferente do custo total de pré-subsídio para ter ambos os cônjuges em um plano).
Você também pode escolher que um dos cônjuges tenha um plano dentro da bolsa e o outro um plano fora da bolsa. Isso pode ser algo a se considerar se, por exemplo, um dos cônjuges está recebendo tratamento médico de provedores que estão apenas na rede com operadoras fora da bolsa.
Mas lembre-se de que não há subsídios disponíveis fora da bolsa, então o cônjuge com um plano fora da bolsa pagará o preço integral pela cobertura.
E embora o cônjuge com cobertura de câmbio ainda seja elegível para subsídios com base na renda familiar total e no número de pessoas na casa, o valor total do subsídio poderia ser consideravelmente menor do que teria sido se ambos os cônjuges tivessem se inscrito em um plano por meio do intercâmbio. Aqui está um artigo que ilustra como isso funciona.
Se um dos cônjuges tem acesso a um plano acessível patrocinado pelo empregador e o outro cônjuge é elegível para ser adicionado a esse plano, mas opta por comprar um plano de mercado individual em vez disso, nenhum subsídio de prêmio está disponível para compensar o custo do plano individual.
Isso ocorre porque os subsídios não estão disponíveis para pessoas que têm acesso a cobertura acessível patrocinada pelo empregador, e a determinação da acessibilidade é baseada apenas no custo da cobertura do funcionário - independentemente de quanto custe adicionar membros da família.
Seguro de saúde patrocinado pelo governo
Em alguns casos, um dos cônjuges pode ser elegível para seguro saúde patrocinado pelo governo, enquanto o outro não. Alguns exemplos incluem:
- Um dos cônjuges completa 65 anos e se torna elegível para o Medicare, enquanto o outro ainda tem menos de 65 anos. Mesmo que ambos os cônjuges sejam elegíveis para o Medicare, toda a cobertura do Medicare é individual, e não familiar. Cada cônjuge terá cobertura separada sob o Medicare e, se desejar cobertura suplementar (por meio de um plano Medicare Advantage que substitui o Original Medicare, ou Medigap e Medicare Parte D para complementar o Original Medicare), cada cônjuge terá sua própria apólice.
- Um dos cônjuges é deficiente e se qualifica para o Medicaid ou Medicare, enquanto o outro é saudável.
- Uma mulher grávida pode se qualificar para o Medicaid ou CHIP (as diretrizes variam de acordo com o estado), enquanto seu cônjuge não.
Quando um dos cônjuges é elegível para seguro saúde patrocinado pelo governo, o outro pode continuar a ter seguro saúde privado. Esse tipo de situação pode mudar com o tempo.
Por exemplo, uma mulher grávida pode não se qualificar mais para o Medicaid ou CHIP após o nascimento do bebê e pode precisar retornar a um plano de seguro de saúde privado nesse momento.
Uma palavra de Verywell
Não existe um tamanho único para decidir se os cônjuges devem ter o mesmo plano de seguro saúde. Em alguns casos, eles não têm acesso aos mesmos planos e, em outros casos, é vantajoso para eles terem planos separados, por diversos motivos.
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