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A recusa do seguro saúde acontece quando a sua seguradora se recusa a pagar por algo. Se isso acontecer depois de você ter obtido o serviço médico e uma reclamação ter sido enviada, é chamado de negação de reclamação. As seguradoras também às vezes declaram com antecedência que não pagarão por um serviço específico, durante o processo de pré-autorização; isso é conhecido como recusa de pré-autorização ou autorização prévia. Em ambos os casos, você pode apelar e conseguir que sua seguradora reverta sua decisão e concorde em pagar pelo menos parte do serviço de que você precisa.
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Por que as seguradoras de saúde emitem recusas
Existem literalmente centenas de razões pelas quais um plano de saúde pode recusar o pagamento de um serviço de saúde. Alguns motivos são simples e relativamente fáceis de corrigir, enquanto outros são mais difíceis de resolver.
Os motivos comuns para recusas de seguro saúde incluem:
Erros de papelada ou confusões
Por exemplo, o consultório do seu médico apresentou uma reclamação para John Q. Public, mas sua seguradora listou você como John O. Public. Ou talvez o consultório médico tenha enviado a reclamação com o código de faturamento errado.
Perguntas sobre necessidade médica
A seguradora acredita que o serviço solicitado não é clinicamente necessário. Existem duas razões possíveis para isso:
- Você realmente não precisa do serviço solicitado.
- Você precisa do serviço, mas não convenceu sua seguradora de saúde disso. Talvez você e seu médico precisem fornecer mais informações sobre por que você precisa do serviço solicitado.
Controle de custo
A seguradora deseja que você experimente uma opção diferente, geralmente mais econômica, primeiro. Nesse caso, muitas vezes o serviço solicitado será aprovado se você tentar a opção mais barata primeiro e não funcionar (a terapia por etapas para medicamentos prescritos é um exemplo comum disso).
O serviço simplesmente não é coberto pelo seu plano
O serviço solicitado não é um benefício coberto. Isso é comum para coisas como cirurgia estética ou tratamentos não aprovados pelo FDA. Também é comum para serviços que não se enquadram na definição do seu estado dos benefícios de saúde essenciais do Affordable Care Act - se o seu plano for obtido no mercado individual ou de pequenos grupos - que podem incluir coisas como acupuntura ou serviços de quiropraxia. (Observe que se você tiver um plano patrocinado pelo empregador que é autossegurado ou obtido no mercado de grandes grupos, os benefícios essenciais de saúde da ACA não precisam ser cobertos; verifique os detalhes do seu plano para ter certeza de que entende o que é e o que não é coberto pela sua apólice).
Lacunas significativas nos benefícios cobertos também são comuns se você adquiriu um plano que não é regulamentado pelas regras do Affordable Care Act (como um plano de saúde de curto prazo ou plano de indenização fixa) e, portanto, não precisa cobrir os serviços que você pode esperar que um plano de saúde cubra - coisas como medicamentos prescritos, cuidados de saúde mental, cuidados de maternidade, etc.
Problemas de rede do provedor
Dependendo de como o sistema de atendimento gerenciado do seu plano de saúde está estruturado, você pode ter cobertura apenas para serviços prestados por médicos e instalações que façam parte da rede da operadora do seu plano. Se você sair da rede da operadora, poderá contar com a sua seguradora para negar a reclamação.
Se você está buscando autorização prévia para um serviço a ser executado por um provedor fora da rede, a seguradora pode negar a autorização, mas pode considerá-la se você escolher um provedor de saúde diferente. Como alternativa, você pode tentar convencer a seguradora de que o provedor escolhido é o único capaz de fornecer esse serviço. Nesse caso, eles podem abrir uma exceção e fornecer cobertura. Esteja ciente de que o provedor pode cobrar de você a diferença entre o que sua seguradora paga e o que o provedor cobra, uma vez que este provedor não assinou um contrato de rede com sua seguradora. Mas, dependendo das circunstâncias, seu estado pode ter restrições sobresurpresasaldo de faturamento, evitando que você enfrente encargos adicionais se o tratamento fora da rede for atendimento de emergência ou atendimento recebido de um provedor médico fora da rede em uma instalação dentro da rede.
Faltando detalhes
Talvez não houvesse informações suficientes fornecidas com o pedido de reclamação ou pré-autorização. Por exemplo, você solicitou uma ressonância magnética do pé, mas o consultório do seu médico não enviou nenhuma informação sobre o que havia de errado com seu pé.
Você não seguiu as regras do seu plano de saúde
Digamos que seu plano de saúde exija que você obtenha uma pré-autorização para um teste não emergencial específico. Você tem o teste feito sem obter pré-autorização da sua seguradora. Sua seguradora tem o direito de negar o pagamento por esse teste - mesmo se você realmente precisar dele - porque você não seguiu as regras do plano de saúde.
Em qualquer situação não emergencial, sua melhor aposta é entrar em contato com sua seguradora antes de agendar um procedimento médico, para se certificar de que segue todas as regras que eles têm em relação às redes de prestadores, autorização prévia, terapia por etapas, etc.
O que fazer sobre uma negação
Quer o seu plano de saúde negue uma reclamação por um serviço que você já recebeu ou negue um pedido de pré-autorização, obter uma negação é frustrante. Mas uma negação não significa que você não estápermitidoter esse serviço de saúde específico. Em vez disso, significa que sua seguradora não pagará pelo serviço ou que você precisa apelar da decisão e, potencialmente, ter cobertura caso sua apelação seja bem-sucedida.
Se você está disposto a pagar pelo tratamento por conta própria, com o próprio bolso, provavelmente poderá ter o serviço de saúde sem demora.
Se você não pode pagar do próprio bolso, ou se prefere não, você pode querer investigar a causa da negação para ver se você pode anulá-la. Esse processo é chamado de apelação de negação e pode ser feito em resposta a uma negação de autorização prévia ou negação de uma reclamação pós-serviço.
Todos os planos de saúde sem direitos adquiridos têm um processo em vigor para contestar negações, que foi codificado pelo Affordable Care Act (planos adquiridos geralmente têm seu próprio processo de apelação, mas não precisam cumprir os requisitos específicos da ACA para um processo de apelação interno e externo). O processo de apelação será descrito nas informações que você recebe quando é notificado de que sua reivindicação ou solicitação de pré-autorização foi negada.
Siga o processo de apelação do seu plano de saúde com cuidado. Mantenha um bom registro de cada passo que você deu, quando você deu e com quem falou, se estiver fazendo as coisas ao telefone. Na maioria dos casos, o consultório do seu médico também estará intimamente envolvido no processo de apelação e lidará com uma boa parte da documentação necessária que deve ser enviada à seguradora.
Se você não for capaz de resolver o problema trabalhando internamente em seu plano de saúde, você pode solicitar uma revisão externa da negação. Isso significa que uma agência governamental ou outro terceiro neutro analisará a negação do seu pedido (não há garantia de acesso a uma análise externa se o seu plano de saúde tiver direitos adquiridos, mas o plano ainda pode oferecer isso voluntariamente).
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