Medicare é um programa do governo federal que oferece seguro saúde para pessoas:
- Mais de 65 anos
- Menores de 65 anos que são deficientes
- Quem tem esclerose lateral amiotrófica (ALS)
- Que têm insuficiência renal permanente, necessitando de diálise ou transplante de rim
O programa Medicare é composto de várias "partes" que oferecem vários benefícios, incluindo seguro hospitalar (Parte A), seguro médico para serviços ambulatoriais e médicos (Parte B) e cobertura de medicamentos prescritos (Parte D).
As partes A e B juntas são chamadas de Medicare Original.
Você também tem a opção de comprar Planos Medicare Advantage (Parte C), que envolvem a Parte A e a Parte B - e geralmente a Parte D - em um único plano.
Se você selecionar Medicare Original (Parte A e Parte B diretamente do governo federal) em vez de Medicare Advantage, também terá a opção de adquirir um plano Medigap, que pagará vários custos diretos que você teria de outra forma.
O Medicare oferece cobertura de saúde para quase 63 milhões de americanos, mas os detalhes de cobertura, elegibilidade e mudanças no plano podem ser confusos. Abaixo, você encontrará respostas para as 20 perguntas mais frequentes.
Quem é elegível para o Medicare?
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Se você já recebe benefícios de aposentadoria do Seguro Social ou do Railroad Retirement Board, você é automaticamente elegível para o Medicare a partir do primeiro dia do mês em que completa 65 anos.
Se ainda não está recebendo benefícios de aposentadoria, você pode se inscrever no Medicare três meses antes de completar 65 anos, com cobertura disponível a partir do mês em que completar 65 anos.
Se você tem menos de 65 anos, está qualificado para receber os benefícios da Parte A se:
- Você recebeu seguro de invalidez da Previdência Social por mais de 24 meses
- Você tem insuficiência renal permanente (doença renal em estágio terminal que requer diálise contínua ou transplante de rim)
- Você foi diagnosticado com esclerose lateral amiotrófica (ELA)
Recursos
- Uma visão geral dos benefícios do Medicare
- Medicare e você 2021
O que é Medicare Parte A?
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O Medicare Parte A, também conhecido como programa de Seguro Hospitalar, ajuda a cobrir os custos de cuidados de internamento em:
- Hospitais
- Instalações de enfermagem qualificadas (assumindo que você teve pelo menos uma internação de três dias no hospital antes da permanência na instalação de enfermagem qualificada)
- Instalações de reabilitação
- Instalações de saúde mental e cuidados psiquiátricos
Também cobrirá:
- Serviços de cuidados paliativos
- Alguns serviços de saúde ao domicílio
O que são prêmios para a Parte A?
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Se você for elegível para o Medicare, não terá que pagar um prêmio mensal para a Parte A se você ou seu cônjuge pagou impostos sobre a folha de pagamento do Medicare enquanto trabalhava por pelo menos 10 anos (40 trimestres).
Se você ou seu cônjuge não trabalharam ou não pagaram impostos sobre a folha de pagamento do Medicare suficientes, você pode não se qualificar para a Parte A.
No entanto, você pode adquirir a Parte A pagando um prêmio mensal. Os prêmios para 2021 custam:
- $ 259 se você / seu cônjuge pagou impostos entre 30 e 39 trimestres
- $ 471 se você / seu cônjuge pagou impostos por menos de 30 trimestres
Entre em contato com o escritório local do Seguro Social três meses antes de seu 65º aniversário para se inscrever.
O que é o Medicare Parte B?
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O Medicare Parte B também é conhecido como programa de Seguro Médico. Em geral, a Parte B cobre dois tipos de serviços:
- Serviços médicos: inclui cuidados de saúde que você pode precisar para diagnosticar e tratar uma condição médica. O Medicare só pagará pelos serviços que eles definem como medicamente necessários.
- Serviços preventivos: cobrem cuidados para prevenir doenças (como uma vacina contra a gripe) ou ajudam a detectar uma doença em um estágio inicial para que possa ser tratada antes de piorar (como o rastreamento do câncer de cólon).
- Equipamento médico durável: Inclui equipamento de oxigênio, cadeiras de rodas, andadores e outros equipamentos medicamente necessários que seu médico prescreve para uso em sua casa.
Qual é a lacuna de cobertura da Parte D?
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Quando o programa Medicare Parte D (cobertura de medicamentos) foi lançado em 2006, ele foi projetado com uma lacuna de cobertura, também conhecida como “donut hole”.
O buraco do donut começa depois que você e seu plano de medicamentos gastam uma certa quantia em medicamentos cobertos e continua até que outro limite de gastos seja alcançado.
Antes de o Affordable Care Act (ACA) ser implementado, os beneficiários do Medicare tinham que pagar o custo total de seus medicamentos enquanto estavam no buraco do donut. Então, a ACA começou a fechar a lacuna em 2011 e foi totalmente fechada em 2020.
Os inscritos em planos de medicamentos padrão agora pagam 25% do custo de seus medicamentos antes e durante o donut (depois de cumprir sua franquia, que é de no máximo $ 445 em 2.021).
No entanto, o buraco do donut ainda existe em termos de como os gastos com medicamentos são contados antes e durante o buraco do donut.
Para determinar quando você entra no buraco do donut, o valor total que você e seu plano de medicamentos pagam pelos seus medicamentos é combinado até atingir o limite inicial do buraco do donut ($ 4.130 em 2021).
Então você tem que atingir outro nível de gasto antes de sair do buraco do donut e entrar no nível de cobertura catastrófica, quando seus custos com medicamentos serão bastante reduzidos, mas ainda não totalmente cobertos.
Esse valor é baseado no que você paga mais o desconto do fabricante, que cobre a maior parte do custo dos seus medicamentos enquanto estiverem no buraco do donut.
O que é uma política Medigap?
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O Medicare Original (Parte A e Parte B) paga pela maioria dos seus serviços de saúde e suprimentos médicos. Como é o caso da maioria dos planos de seguro, porém, você terá que pagar pelo seu bolso.
Ao contrário de outros tipos de seguro saúde, o Original Medicare não impõe um limite para o valor que podem ser seus custos diretos.
Você pode adquirir uma apólice de seguro Medigap para cobrir as "lacunas" deixadas pelo Original Medicare, incluindo:
- Co-pagamentos
- Cosseguro
- Franquias
- Excesso de despesas quando você consulta um médico que não "aceita a atribuição" do Medicare
Sem uma apólice de Medigap, isso pode representar despesas substanciais do próprio bolso.
Algumas apólices do Medigap também pagarão por determinados serviços de saúde fora dos Estados Unidos, que geralmente não são cobertos pelo Original Medicare.
O seguro Medigap (também conhecido como Medicare Supplement Insurance) é voluntário e você é responsável pelos prêmios mensais ou trimestrais. O Medicare não pagará nenhum dos seus custos para adquirir uma apólice do Medigap.
Os planos Medigap são oferecidos por seguradoras privadas de saúde. Os preços variam de seguradora para seguradora, mas os planos em si são padronizados.
As regras federais não exigem que as seguradoras Medigap ofereçam cobertura aos beneficiários do Medicare com menos de 65 anos, mas a maioria dos estados têm regras em vigor para garantir que as pessoas neste grupo tenham pelo menos algum acesso aos planos Medigap.
O governo federal define padrões mínimos em termos de regras que se aplicam aos planos Medigap, mas os estados têm regras e regulamentos adicionais variados.
Recursos Medigap
- Planos Padronizados
- Escolha uma política de Medigap
- Encontre e compare planos Medigap em sua área
- Veja como seu estado regulamenta o Medigap
O que é o Plano Medicare Advantage?
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O Medicare Parte C, também conhecido como programa Medicare Advantage, permite que você escolha um plano de saúde aprovado pelo Medicare oferecido por uma seguradora privada.
A maioria dos planos Medicare Advantage são organizações de assistência gerenciada (como PPO ou HMO), mas os planos privados de taxa por serviço estão disponíveis em algumas áreas que não possuem requisitos de rede de provedor.
Os planos Medicare Advantage recebem pagamentos do Medicare para fornecer a você os benefícios cobertos pelo Original Medicare, incluindo Parte A e Parte B. A maioria dos planos Medicare Advantage inclui cobertura de medicamentos da Parte D e muitos oferecem cobertura extra, como:
- Cobertura da visão
- Cuidados auditivos
- Serviços odontológicos
- Associação de ginásio
- Programas de bem-estar
Mais de um terço dos beneficiários do Medicare recebem sua cobertura por meio de um plano Medicare Advantage.
Embora os planos Medicare Advantage não estejam disponíveis em algumas áreas do país, o beneficiário médio do Medicare pode escolher entre cerca de 30 planos Advantage, incluindo alguns que são novos para 2021.
Como a ACA mudou o Medicare?
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A ACA fez várias alterações no Medicare que melhoraram os benefícios e o acesso a cuidados preventivos para milhões de pessoas. Algumas mudanças também melhoraram a saúde financeira de longo prazo do programa Medicare.
Algumas mudanças significativas que afetam diretamente os beneficiários do Medicare incluem:
- Economia do gap de cobertura: a partir de 2011, aqueles que atingiram o gap de cobertura passaram a receber desconto nos medicamentos durante o gap. Os descontos aumentaram a cada ano até que a lacuna de cobertura fosse completamente eliminada em 2020.
- Cuidados preventivos: o Medicare agora paga por um check-up anual, incluindo um exame físico, e eliminou toda a divisão de custos para vários serviços preventivos recomendados e exames.
Quais são as minhas opções do Medicare aos 65 anos?
Você tem duas opções principais para obter o seu Medicare.
- Medicare Original
- Plano Medicare Advantage
Escolher o Medicare Original significa:
- Você obtém cobertura de seguro hospitalar da Parte A.
- Você obtém cobertura de seguro médico da Parte B.
- Você tem a opção de se inscrever em um Plano de Prescrição Parte D.
- Você pode considerar o Medicare Supplement Insurance (Medigap) para pagar os custos diretos que acompanham as Partes A e B.
Escolher um plano Medicare Advantage significa:
- Você obtém os benefícios da Parte A e da Parte B em um plano privado.
- Provavelmente incluirá a cobertura de medicamentos prescritos da Parte D (em 2020, 90% dos planos Medicare Advantage incluíam a Parte D).
- Você terá que pagar o prêmio da Parte B mais o prêmio do seu plano Advantage (embora cerca de metade dos planos Advantage não tenham prêmio).
- Você não precisa de cobertura Medigap.
É importante entender que não há janela anual para inscrição no Medigap. Se você se inscrever no Medicare Advantage e posteriormente mudar para o Original Medicare, provavelmente terá que passar por um plano de saúde para obter um plano Medigap (as regras variam em cada estado).
Isso significa que seu preço e / ou elegibilidade para cobertura dependerá de seu histórico médico.Lembre-se de que sem um suplemento do Medigap (ou cobertura suplementar de um plano patrocinado pelo empregador ou do Medicaid), sua exposição direta apenas com o Original Medicare é ilimitada.
O que significa "clinicamente necessário"?
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O Medicare só pagará pelos serviços considerados clinicamente necessários. De acordo com o Medicare, os serviços ou suprimentos são considerados clinicamente necessários se:
- São adequados e necessários para o diagnóstico ou tratamento de sua condição médica
- São fornecidos para o diagnóstico, atendimento direto e tratamento de sua condição médica
- Conheça os padrões de boas práticas médicas na comunidade médica de sua área local
- Não são principalmente para a sua conveniência ou do seu médico
Quais serviços preventivos são cobertos?
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O Medicare paga certos serviços de saúde para prevenir doenças (como vacinas contra a gripe) ou ajudar a detectar uma doença em um estágio inicial para que possa ser tratada antes de piorar (como o rastreamento do câncer de cólon). Seu médico pode lhe dizer quais exames você precisa e com que freqüência.
Como resultado do ACA, os inscritos no Medicare recebem um check-up "Bem-vindo ao Medicare" e uma visita anual gratuita de bem-estar, junto com uma variedade de cuidados preventivos gratuitos.
Quais suprimentos para diabéticos são cobertos?
O Medicare Parte B cobre alguns suprimentos para diabetes, incluindo:
- Tiras de teste de glicose no sangue
- Monitor de glicose no sangue
- Dispositivos de lanceta e lancetas
- Soluções de controle de glicose para verificar a precisão de tiras de teste e monitores
O Medicare pode limitar a quantidade ou a frequência com que você obtém esses suprimentos.
O Medicare regular (ou seja, Parte B) não cobre a insulina, a menos que você use uma bomba de insulina. Você terá que pagar 100% por outros tipos de insulina, seringas e agulhas, a menos que:
- Você se inscreve em um plano de prescrição de medicamentos do Medicare Parte D
- OU ter um plano Medicare Advantage com cobertura integrada de medicamentos da Parte D
Em 2021, o governo está lançando um programa piloto no qual as seguradoras participantes do Medicare Parte D e Medicare Advantage estão oferecendo insulina com co-pagamentos mensais de $ 35. Espera-se que as pessoas no programa economizem várias centenas de dólares por ano em custos de insulina.
O Medicare cobre atendimento odontológico?
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O Medicare Original não cobre atendimento odontológico de rotina ou a maioria dos procedimentos odontológicos, como:
- Limpezas
- Recheios
- Extrações de dente
- Dentaduras
O Medicare Parte A pode pagar por alguns serviços odontológicos que você obtém enquanto está hospitalizado, incluindo cirurgia odontológica de emergência realizada em regime de internação. A maioria dos planos Medicare Advantage inclui pelo menos benefícios odontológicos básicos - 88% o fizeram em 2020.
No entanto, os benefícios odontológicos específicos fornecidos variam de acordo com o plano, uma vez que este é um benefício extra oferecido pela seguradora Medicare Advantage, e não faz parte do próprio programa Medicare.
Portanto, se você estiver considerando os planos Medicare Advantage que incluem benefícios odontológicos, leia as letras miúdas para ver quais serviços e benefícios específicos estão incluídos na cobertura.
O Medicare oferece cuidados com a visão?
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O Medicare cobre serviços para o diagnóstico e tratamento de doenças oculares, tanto no consultório médico quanto no hospital. Isso inclui testes e tratamento para doenças como degeneração macular, glaucoma e catarata.
Se você tem diabetes, o Medicare Parte B cobre o custo de um exame anual de retinopatia diabética.
O Medicare não cobre os custos de:
- Testes de visão de rotina
- Óculos
- Lentes de contato
No entanto, após a cirurgia de catarata com lentes intraoculares, o Medicare ajudará a pagar por óculos para catarata, lentes de contato ou lentes intraoculares fornecidas por um oftalmologista.
A maioria dos planos Medicare Advantage inclui cobertura para pelo menos alguns cuidados de visão de rotina.
Como posso obter um novo cartão Medicare?
Se você tem o Original Medicare (Parte A e Parte B) e perdeu seu cartão, ligue para o Medicare em 1-800-633-4227 ou visite www.socialsecurity.gov/medicarecard. Ao solicitar uma substituição do cartão Medicare online ou por telefone, você precisará de:
- Seu nome conforme aparece em seu cartão de Seguro Social mais recente
- Seu número de previdência social
- Sua data de nascimento
Você deve receber seu cartão de substituição do Medicare pelo correio em cerca de 30 dias. Você também pode visitar o escritório local do Seguro Social.
O governo enviou novos cartões do Medicare a todos os beneficiários a partir de abril de 2018. Os novos cartões usam um número de identificação exclusivo em vez de números do Seguro Social.
Se você está inscrito em um Plano Medicare Advantage e perdeu seu cartão, ligue para o número de atendimento ao cliente do seu plano para obter uma substituição.
E se eu precisar de um medicamento que não esteja coberto?
iStockphotoDe acordo com o Medicare, se você precisar de um medicamento que não está no formulário do seu plano da Parte D (lista de medicamentos cobertos), ou que está na lista, mas você acha que deveria ser coberto por um co-pagamento inferior, você pode fazer o seguinte:
- Entre em contato com o plano e peça uma exceção. Você provavelmente terá que fornecer informações de seu médico sobre por que precisa do medicamento que seu plano não cobre.
- Se o seu plano negar a exceção, você pode apelar. Seu plano da Parte D deve fornecer informações sobre como apelar.
Lembre-se de que você tem a oportunidade de mudar para um plano diferente da Parte D a cada ano durante o período anual de inscrições abertas (15 de outubro a 7 de dezembro).
Durante essa janela, você pode usar a ferramenta de localização de planos do Medicare para comparar cada um dos planos da Parte D disponíveis em sua área e ver quanto custariam seus medicamentos específicos em cada plano.
É importante entender que um plano pode alterar suas especificações de cobertura de um ano para o outro, portanto, vale a pena comparar ativamente todas as opções disponíveis a cada ano.
O que é um Formulário de Medicamentos com Tiers?
1StockphotoOs medicamentos em um formulário da Parte D são geralmente agrupados em camadas, e seu copagamento ou cosseguro é determinado pelo nível em que seu medicamento está. Um formulário de medicamento típico da Parte D inclui três a cinco camadas.
- O nível 1 tem o copagamento mais baixo e geralmente inclui medicamentos genéricos.
- A camada 2 tem um copagamento maior do que a camada 1 e geralmente inclui medicamentos de marca preferencial.
- As camadas 3, 4 e 5 incluem medicamentos com custos diretos mais elevados e podem incluir medicamentos de marca não preferencial, bem como medicamentos especiais.
As drogas nas camadas mais altas têm maior probabilidade de ter cosseguro (uma porcentagem do custo) em vez de copagamento (uma quantia fixa que sai do bolso).
Freqüentemente, um medicamento está em um nível superior porque um medicamento semelhante, mas menos caro, está disponível.
Estou coberto fora dos EUA?
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Com exceções muito limitadas, o Original Medicare (Partes A e B) geralmente não cobre cuidados de saúde enquanto você estiver viajando para fora dos EUA e seus territórios. Algumas apólices do Medigap oferecem cobertura de Emergência para Viagem ao Exterior quando você estiver fora de o país.
Alguns planos Medicare Advantage podem fornecer benefícios de cobertura mundial para necessidades de cuidados de saúde de emergência. Antes de viajar para fora do país, verifique com seu plano Medicare Advantage sobre os benefícios de viagem.
Se você sabe que não terá cobertura relacionada ao Medicare quando viajar, considere adquirir uma apólice de seguro saúde temporário para viagens.
E se eu não puder pagar os prêmios do Medicare?
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Se precisar de ajuda com custos médicos e de medicamentos, incluindo prêmios, franquias e outras despesas do próprio bolso, você tem várias opções:
- Medicaid
- Programa de economia do Medicare
- Ajuda extra e subsídio para baixa renda
- Programa Estadual de Assistência Farmacêutica
- Programa de Assistência Farmacêutica
Entre em contato com o Programa Estadual de Assistência ao Seguro Saúde ou com o escritório Medicaid do seu estado para obter ajuda para determinar se você se qualifica para os programas que podem ajudá-lo a pagar sua cobertura e custos diretos.
Onde posso obter respostas às perguntas do Medicare?
iStockphotoSe você tiver dúvidas sobre o Medicare ou tiver um problema com a cobertura do Medicare ou uma solicitação do Medicare, comece ligando para o Centro de Suporte do Medicare em 1-800-MEDICARE.
Além disso, o site Perguntas e problemas do Medicare: Onde obter ajuda mostrará os seis melhores recursos para responder às suas perguntas sobre o Medicare e resolver seus problemas do Medicare.
