O Medicare não cobre tudo, e isso pode deixar você com muitas despesas que desembolsam. É quando um Formulário CMS-R-131 de Nota de Beneficiário Avançado do Medicare (ABN) pode ser útil. Este formulário é usado para pessoas no Medicare tradicional (Parte A e Parte B), mas não para pessoas nos planos Medicare Advantage (Parte C). O ABN pode ajudá-lo a vencer uma apelação do Medicare e evitar cobranças desnecessárias. Isso é o que todo beneficiário do Medicare precisa saber.
Steve Debenport / E + / Getty ImagesComo funciona o Medicare ABN
O Medicare ABN é um formulário que o seu provedor médico deve pedir que você assine sempre que houver uma dúvida sobre a cobertura do Medicare. Se um serviço nunca for coberto pelo Medicare, por exemplo, dentaduras, óculos ou óculos, um ABN não é apropriado. O formulário é indicado se o Medicare puder cobrir o serviço.
Por exemplo, seu médico pode querer realizar uma colonoscopia porque você tem um histórico de pólipos de cólon, mas o Medicare só pode permitir o procedimento a cada dois anos se você tiver o que eles consideram ser pólipos de alto risco (pólipos adenomatosos). Se você tiver um tipo diferente de pólipo, é possível que o estudo não seja abordado com tanta frequência.
Quando isso acontecer, o seu médico deseja ter certeza de que receberá o pagamento, portanto, fará com que você assine o Medicare ABN. É, em essência, uma renúncia de responsabilidade. Ao assinar o formulário, você concorda em aceitar a responsabilidade financeira pelos cuidados caso o Medicare negue o pagamento.
Um Medicare ABN deve seguir certas regras. Em primeiro lugar, deve ser legível. Ele também deve listar o serviço específico em questão, seu custo esperado e o motivo pelo qual o Medicare pode não cobrir o teste.Pense nisso como consentimento informado para responsabilidade financeira. Sem essas informações, você não seria capaz de tomar uma decisão fundamentada.
Os provedores e instalações médicas não podem permitir que você assine um formulário geral uma vez por ano.
Cada visita requer seu próprio formulário. No entanto, se mais de um serviço for realizado nessa visita, eles podem ser listados em um formulário. Para ser válido, o Medicare ABN deve ser assinado e datado antes que o serviço seja concluído.
Assinando um Medicare ABN
Você tem uma escolha importante a fazer. Assinar o Medicare ABN coloca você na obrigação de fazer pagamentos, independentemente de o Medicare cobrir o serviço ou não. Isso não significa necessariamente que o Medicare não pague. Infelizmente, a única maneira de saber com certeza é concluir o teste e enviar uma solicitação ao Medicare.
Se você decidir que deseja os itens e serviços, deverá assinar o ABN. Em seguida, você e seu provedor de serviços médicos devem decidir se e quem enviará uma solicitação ao Medicare. Deve haver uma área no formulário para designar esta opção. Você tem essencialmente três opções:
- Você assina o Medicare ABN e envia você mesmo o pedido ao Medicare.
- Você assina o Medicare ABN e seu provedor médico envia o pedido ao Medicare.
- Você assina o Medicare ABN, paga seu provedor médico diretamente pelo serviço e ninguém apresenta uma reclamação ao Medicare.
Na maioria dos casos, é mais fácil pedir ao provedor médico que apresente o pedido em seu nome.
Não assinar o formulário tem suas próprias consequências. A menos que o atendimento em questão seja para uma emergência, o médico ou a instituição podem se recusar a fornecer o item, serviço, teste ou procedimento em questão. Além disso, se um ABN não for assinado, você não pode apelar ao Medicare para cobri-lo.
Quando você é responsável por pagar com um Medicare ABN
À primeira vista, pode parecer que o Medicare ABN protege mais os prestadores de serviços médicos do que os beneficiários. Afinal, é uma ferramenta para garantir que eles sejam pagos. No entanto, também é uma ferramenta que pode ser usada para proteger você, o paciente.
Se um consultório médico ou fornecedor deixar de fornecer um ABN do Medicare antes de fornecer um item ou serviço, você não será responsável pelo pagamento se o Medicare negar a cobertura. Existem também vários cenários, no entanto, em que você não será responsável pelo pagamento de um item ou serviço, mesmo que tenha assinado um ABN:
- O Medicare ABN não é legível.
- O Medicare ABN foi assinado após a prestação do item ou serviço.
- O Medicare ABN não fornece todas as informações essenciais no formulário (nome do serviço, custo do serviço e o motivo pelo qual o Medicare pode não cobrir o serviço).
Ao fazer testes de triagem, gire o diagnóstico
O Medicare ABN torna-se especialmente importante quando um teste de triagem se torna diagnóstico. De modo geral, os testes de rastreamento são usados para procurar doenças em alguém que não apresenta sintomas, enquanto os testes de diagnóstico são realizados quando alguém apresenta sintomas ou, de outra forma, apresenta um achado anormal.
O Medicare cobre certos testes de triagem preventiva (por exemplo, colonoscopias, mamografias e exames de Papanicolaou) gratuitamente, desde que sejam solicitados por um médico do Medicare que aceite a atribuição. Os testes de diagnóstico, no entanto, exigem um co-seguro de 20 por cento no Medicare Parte B.
Vamos usar o exemplo de uma colonoscopia mais uma vez. Colonoscopias de triagem são oferecidas a cada 10 anos para pessoas com baixo risco de câncer de cólon, mas geralmente a cada dois anos para pessoas com alto risco. Se um pólipo de cólon for encontrado durante o teste de triagem, ele precisa ser removido e analisado sob um microscópio para descobrir se é canceroso ou pré-canceroso. Como a biópsia é realizada em resposta a um achado anormal, todo o procedimento de colonoscopia agora é considerado diagnóstico, embora a pessoa fosse assintomática no início e não houvesse conhecimento de pólipos preexistentes.
Em vez de receber atendimento gratuito, um beneficiário do Medicare agora enfrentaria 20 por cento de cobrança de um teste que poderia variar de US $ 1.000 a US $ 7.000, dependendo de onde vive no país e de quem é seu médico. Medicare ABN, eles não teriam que pagar por isso.
Apelando de um projeto de lei do Medicare
Se o Medicare negar cobertura para certos itens, testes ou procedimentos, você deve primeiro verificar se houve um erro de faturamento no consultório médico. Alterar o código de diagnóstico ou de cobrança às vezes pode ser suficiente para obter a cobertura aprovada.A seguir, você deve verificar se assinou um Medicare ABN. Contate o consultório do seu médico e peça uma cópia. Certifique-se de que esteja assinado e datado antes da prestação do serviço.
Se você não assinou um ABN, você não é responsável pelo pagamento. Se você assinou um ABN, pode ser necessário entrar com um recurso junto ao Medicare para obter cobertura. Você deve apresentar seu recurso dentro de 120 dias a partir da data em que recebeu o aviso de negação do Medicare. O processo requer o preenchimento de um formulário, e você também pode incluir qualquer documentação de apoio para fortalecer seu caso. Esperançosamente, seu recurso será aprovado.
Uma palavra de Verywell
Nem todo mundo entende seus direitos, mas saber como funciona o Medicare ABN pode economizar muito tempo e frustração. Se você não assinar um Medicare ABN, você não será responsável pelo pagamento de cuidados que o Medicare negar. No entanto, lembre-se de que, fora de uma emergência, o médico ou a instituição também podem se recusar a fornecer esse serviço. Se você assinar um ABN, sempre terá a opção de recorrer do Medicare, desde que o pedido seja submetido ao Medicare.Você precisa se perguntar se o serviço é necessário e vale o custo potencial agregado para você.
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