O seguro saúde não paga todas as suas despesas de saúde. Em vez disso, espera-se que você pague a conta por parte do custo de seus cuidados por meio dos requisitos de compartilhamento de custos do seu plano de saúde, como sua franquia, copagamentos e cosseguro.
Como as franquias e copagamentos são valores fixos, não é preciso muita matemática para descobrir quanto pagar. Um co-pagamento de $ 30 para preencher uma receita ou consultar um médico custará $ 30, independentemente do valor da fatura total da receita ou da visita ao consultório.
Seu seguro de saúde cobre o resto da guia (observe que isso geralmente se aplica apenas se você usar um provedor dentro da rede e atender a quaisquer requisitos de autorização prévia que seu plano de seguro tenha).
Hero Images / Getty ImagesNo entanto, calcular o pagamento do cosseguro do seguro saúde é mais complicado. Como o cosseguro é uma porcentagem do custo total do serviço, você deve uma quantia diferente de cosseguro para cada serviço que receber.
Se o serviço de saúde que você recebeu foi barato, seu cosseguro não será muito. No entanto, se o serviço de saúde fosse caro, seu cosseguro poderia acabar sendo centenas ou mesmo milhares de dólares (no alto, seu cosseguro será limitado pelo valor máximo do seu plano de saúde).
Você precisa entender como calcular o pagamento do cosseguro do seu seguro de saúde para que saiba quanto deve pelo cosseguro e possa fazer um orçamento para isso.
Encontre sua taxa de cosseguro
Você precisará encontrar sua taxa de cosseguro para o tipo de atendimento que está recebendo. Você deve localizar isso no Resumo de Benefícios e Cobertura que você obteve quando se inscreveu em seu plano de saúde. Às vezes, você pode até encontrá-lo no seu cartão de seguro saúde.
Tome cuidado; em alguns planos de saúde, o cosseguro pode ter a mesma porcentagem, independentemente do tipo de serviço que você recebe. Por exemplo, 30% de cosseguro para hospitalização e 30% de cosseguro para prescrições de medicamentos especiais.
Em outros planos de saúde, você pode ter uma taxa de cosseguro baixa para alguns serviços e uma taxa mais alta para outros tipos de serviços. Por exemplo, você poderia ter 35% de cosseguro para hospitalização, mas apenas 20% de cosseguro para cirurgia em um centro cirúrgico ambulatorial.
E é muito comum que a cobertura de medicamentos prescritos seja estruturada com copagamentos para medicamentos que estão em níveis de custo mais baixo, mas com cosseguro para medicamentos de nível superior ou especiais. Portanto, você pode estar acostumado a pagar uma quantia fixa na farmácia, mas acaba tendo que pagar uma porcentagem do custo de uma nova receita - o que pode ficar bem caro, dependendo do medicamento.
Encontre o custo do seu atendimento
Depois de saber sua taxa de cosseguro, você precisa determinar o custo total do serviço de saúde que recebeu. Se você estiver usando um provedor dentro da rede, seu plano de saúde já negociou descontos com esse provedor.
Calcule o pagamento do cosseguro do seu seguro de saúde com base na taxa de desconto, não na taxa padrão cobrada de pessoas que não pertencem ao seu plano de saúde.
Encontre este valor com desconto na rede em sua Explicação dos benefícios (EOB) listado como “valor permitido” (o EOB também mostrará o valor cobrado do provedor, que geralmente será maior do que o valor permitido).
Se você ainda não obteve o serviço de saúde, não terá um EOB para verificar. Você pode tentar perguntar ao seu provedor médico ou seguradora de saúde qual é a taxa na rede para esse serviço específico.
Mas saiba que às vezes você simplesmente não será capaz de obter uma estimativa precisa do custo total do seu tratamento com antecedência, seja porque as informações são consideradas proprietárias (como parte das negociações de rede entre a seguradora e o provedor médico) ou porque o provedor médico não saberá com antecedência exatamente quais serviços precisam ser executados.
A administração Trump finalizou uma regra de transparência de saúde que será implementada em etapas a partir de 2022 (e totalmente em vigor em 2024), exigindo que os planos de saúde disponibilizem preços e custos aprovados pela rede aos consumidores, mediante solicitação.
Esta regra é controversa, com as seguradoras ridicularizando-a como desnecessária e cara (espera-se que resulte em descontos MLR mais baixos, bem como prêmios mais altos no mercado de seguro saúde individual / familiar), enquanto os funcionários do HHS a anunciam como um grande passo à frente para transparência dos preços dos cuidados de saúde.
Uma regra semelhante, mas de muito menos alcance, foi finalizada em 2019, exigindo que os hospitais divulgassem suas taxas negociadas na rede para serviços comuns. Esta regra está sendo contestada no tribunal, mas entrará em vigor em janeiro de 2021 se não for anulada.
Se o atendimento de que você vai precisar for um serviço básico que não varia de caso para caso (ressonância magnética, por exemplo), o hospital ou o consultório médico devem lhe dar um preço total antecipadamente.
Mas se você estiver passando por um procedimento cirúrgico, o médico pode não saber exatamente o que estará envolvido até que ele realmente faça a cirurgia - e nenhuma quantidade de regulamentos de transparência pode abordar isso.
Você pode ter certeza de que o valor máximo do valor do seu plano de saúde entrará em vigor se a conta se tornar substancial, mas se o valor máximo do seu bolso não for atingido, o valor que você terá que pagar em cosseguro pode estar sujeito mudar.
Calcule Seu Co-seguro
Para calcular o cosseguro que você deve, primeiro você converterá seu número percentual em um número decimal movendo a vírgula dois espaços para a esquerda, desta forma:
Percentagem
Figura Decimal Correspondente
15%
0.15
20%
0.20
25%
0.25
30%
0.30
35%
0.35
40%
0.40
45%
0.45
50%
0.50
Agora, multiplique esse número decimal pelo valor aprovado pela rede para o serviço que você teve ou terá. Observe que este não é o mesmo que o valor cobrado pelo provedor de serviços médicos, uma vez que as seguradoras negociam taxas mais baixas e exigem que seus prestadores de serviços médicos dentro da rede cancelem a parte de sua fatura acima desse valor.
Supondo que você tenha usado um provedor médico dentro da rede, o valor do cosseguro é calculado com base no preço aprovado pela rede, NÃO no valor que foi cobrado inicialmente.
Taxa de cosseguro (como um número decimal) x custo total = cosseguro que você deve.
Exemplos
Siga estes dois exemplos para ver os cálculos e resultados
Antoine
O plano de saúde de Antoine exige uma divisão de custos de 20% para preencher uma receita. O preço negociado pela rede para sua receita é de US $ 150.
0,20 x $ 150,00 = $ 30,00
Taxa de cosseguro x custo total = cosseguro que Antoine deve.
Antoine deve um cosseguro de $ 30 por esta receita específica.
Kinsey
O plano de saúde de Kinsey exige compartilhamento de custos de 35% para hospitalizações. O custo total negociado pela rede para sua permanência no hospital, depois que ela paga sua franquia, é de $ 12.850,00
0,35 x $ 12.850 = $ 4.497,50
Taxa de cosseguro x custo total = cosseguro que a Kinsey deve.
Kinsey deverá US $ 4.497,50 em despesas de cosseguro por sua hospitalização, além do valor de sua franquia (isso assumindo que ela ainda não atingiu o limite máximo do seu plano de saúde).
Fatores que afetam o valor do cosseguro
Não se esqueça de que você também deve pagar sua franquia. Em alguns planos de saúde, você terá que pagar toda a franquia antes que seu plano de saúde comece a pagar parte do custo de seus cuidados não preventivos. Somente depois de pagar sua franquia integral, você dividirá o custo de seus cuidados com seu plano de saúde, pagando o cosseguro.
Se você tem uma conta de saúde realmente grande, o máximo do seu bolso pode entrar em ação e protegê-lo de parte dos custos. Uma vez que as franquias, copagamentos e cosseguro que você pagou este ano somam o valor máximo do seu bolso, seus requisitos de compartilhamento de custos estão concluídos para o ano.
O seu plano de saúde cobre 100% do custo de seus cuidados na rede cobertos pelo resto do ano. Você não precisa pagar cosseguro, co-pagamentos ou franquias novamente até o próximo ano (geralmente). Observe que não é assim que funciona com o Medicare.
Em 2020, todos os planos sem avôs e sem avôs devem ter limites máximos para desembolsos que não excedam US $ 8.150 para um único indivíduo e US $ 16.300 para uma família. Esses limites superiores aumentarão para US $ 8.550 e US $ 17.100 em 2021.
A projeção é que eles aumentem para US $ 9.100 e US $ 18.200 em 2022. Mas muitos planos têm limites máximos que estão bem abaixo desses limites.
Graças ao Affordable Care Act, a maioria dos cuidados preventivos deve ser coberta pelo seu seguro de saúde sem exigir cosseguro, copagamento ou mesmo uma franquia, desde que seu plano de saúde não seja garantido.
Isso significa que você não terá que pagar cosseguro em coisas como seu exame físico anual, mamografia anual e imunizações de rotina. Embora possa parecer que o cuidado preventivo é gratuito, não é. Em vez disso, o custo desse cuidado preventivo está incluído no seu prêmio mensal de seguro saúde, independentemente de você realmente usar o cuidado ou não.
Também é importante observar que, embora alguns desses serviços, como mamografias e colonoscopias, sejam totalmente pagos pelo seu seguro saúde, sem divisão de custos se forem feitos em uma base preventiva, mas sujeitos à sua franquia e cosseguro, se forem re considerado diagnóstico.
Portanto, se você está apenas indo fazer sua mamografia anual de rotina, não terá que pagar nada. Mas se você encontrou um caroço em sua mama e está fazendo uma mamografia para determinar se é motivo de preocupação, espere ter que pagar a divisão de custos normal do seu plano de saúde (franquia e / ou cosseguro) para a mamografia.
