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A sua seguradora de saúde designou um gerente de caso para você? Você está sendo atendido por um gerente de caso em um hospital ou empresa de saúde domiciliar? Você é enfermeira e deseja se tornar gerente de caso?
Imagens Tetra / Getty ImagesSe você não tem certeza do que um gerente de caso faz, por que você precisa de um ou se gostaria de se tornar um, aqui estão algumas informações que podem ajudar.
Responsabilidades
Primeiro, você deve saber que o que um gerente de caso faz depende do ambiente em que trabalha. Por exemplo, um gerente de caso trabalhando para uma empresa de assistência médica domiciliar fornecerá serviços muito diferentes de um gerente de caso em uma empresa de seguro saúde, seguradora de acidentes de trabalho ou hospital.
No entanto, há certas coisas consistentes em todas as funções de gerenciamento de caso.
O gerenciamento de caso envolve a avaliação das necessidades de um cliente e a vinculação desse cliente aos serviços e recursos disponíveis. Como tal, o gerente de caso atua como um facilitador ao invés de um provedor de serviços ao cliente.
Particularmente para condições médicas crônicas, o gerenciamento de casos pode resultar em melhores resultados para os pacientes, melhor conformidade com o conselho médico e melhor autogerenciamento do paciente, embora haja limites para os impactos que o gerenciamento de casos pode ter. Aqui estão alguns exemplos do que um gerente de caso faz em diferentes ambientes.
Gerente de Caso Hospitalar
Um gerente de caso de hospital geralmente é uma enfermeira que faz a revisão da utilização e o planejamento de alta. A revisão da utilização envolve certificar-se de que o paciente está recebendo os cuidados médicos necessários e no ambiente correto.
O planejamento de alta é o processo de prever as necessidades médicas contínuas do paciente depois que ele sai do hospital e de colocar em prática um plano para atender a essas necessidades. Os gerentes de casos de hospitais são mestres na organização de necessidades de cuidados complexas ao longo do tempo e dos prestadores.
Uma das principais funções de um gerente de caso de hospital é avaliar o plano de seguro de saúde do paciente e trabalhar com a seguradora e vários provedores para garantir que o melhor atendimento seja prestado com o mínimo de encargo financeiro.
Por exemplo, é o gerente de caso do hospital que garante que a seguradora de saúde do paciente entenda o que está acontecendo durante a hospitalização do paciente.
O gerente de caso também deve certificar-se de que a seguradora tenha todas as informações de que precisa para aprovar o pagamento da hospitalização e trabalhar para evitar recusas de indenização de seguro. O gerente de caso do hospital normalmente se comunicará com o gerente de caso da seguradora de saúde todos os dias ou a cada poucos dias.
O gerente de caso do hospital também é aquele que providencia para que um paciente receba visitas domiciliares de uma enfermeira visitante após receber alta do hospital ou para obter reabilitação intensiva de AVC em uma unidade de reabilitação de pacientes internados. O gerente de caso ajudará o paciente a escolher uma empresa de saúde domiciliar que faça parte da rede e a aceitará como paciente.
Além disso, um gerente de caso de hospital pode negociar benefícios de cobertura entre uma seguradora de saúde, provedor e paciente.
Aqui está um exemplo: digamos, um paciente com infecção óssea crônica é saudável o suficiente para ir para casa e obter infusões de antibióticos em casa pelas próximas três semanas. No entanto, a apólice de seguro saúde não cobre os medicamentos intravenosos (IV) ou equipamentos para cuidados domiciliares.
O gerente de caso pode acabar negociando com a farmácia, a empresa de assistência médica domiciliar, a seguradora de saúde e o paciente. Em alguns casos, o paciente pode ter que pagar algumas despesas do próprio bolso, mas será muito menos do que o que custaria para ficar no hospital. Ao negociar com todas as partes, o gerente de caso pode ajudar a reduzir os custos.
Gerente de Casos de Saúde em Casa
Um gerente de caso de assistência médica domiciliar difere de um gerente de caso de hospital no sentido de que o gerente geralmente fornece atendimento prático. Além disso, o gerente de caso coordena os serviços de outros membros da equipe de saúde e cuidadores, se comunica com a seguradora de saúde, se comunica com o médico do paciente e supervisiona enfermeiras visitantes e outros auxiliares de saúde domiciliar que fornecem suporte.
Com a entrada do paciente e da família, o gerente de caso de atendimento domiciliar desenvolve o plano de atendimento do paciente e o apresenta ao médico do paciente para aprovação final. O gerente de caso também coordenará a implementação do plano com o cliente e o provedor de serviços e fará ajustes no plano quando necessário.
Embora os gerentes de casos de saúde no domicílio geralmente sejam enfermeiras, muitos não são. É importante, portanto, estabelecer se a empresa de saúde domiciliar que você está contratando oferece cuidados de enfermagem ou assistência básica ao domicílio.
Gerente de caso de seguro saúde
O gerente de caso da seguradora de saúde recebe informações de gerentes de casos de hospitais, empresas de assistência médica domiciliar, consultórios médicos, assistentes sociais e outros prestadores de cuidados de saúde. Dependendo da seguradora e da localização, o gerente do caso pode até visitar um paciente no hospital.
O objetivo do gerenciamento de casos de seguro saúde é garantir que o paciente receba os cuidados médicos necessários, cuidados de qualidade e que os cuidados sejam prestados da forma mais eficiente e econômica possível. O gerente de caso também antecipa as necessidades futuras de cuidados de saúde do paciente e tenta implementar mecanismos para atender a essas necessidades da forma mais eficiente possível.
Em algumas seguradoras de saúde, o trabalho pode se concentrar em uma doença crônica específica. Por exemplo, se estiver trabalhando com pessoas com HIV, o gerente de caso deve garantir que os medicamentos mensais sejam recebidos adequadamente, a adesão ideal seja alcançada, que os exames de sangue de rotina sejam agendados e quaisquer efeitos colaterais ou complicações sejam anotados para que os provedores possam ser coordenados.
Nesse contexto, qualquer deficiência no gerenciamento do caso pode ter consequências diretas e potencialmente terríveis para o paciente.
Tornando-se um gerente de caso
O gerenciamento de casos geralmente é feito por enfermeiras, mas nem sempre. Dependendo do ambiente, outro tipo de profissional pode fornecer serviços de gerenciamento de casos. Por exemplo, a pessoa que fornece serviços de gerenciamento de caso em uma instalação de reabilitação de abuso de substâncias pode ter experiência em aconselhamento de abuso de substâncias. Não é incomum que o gerenciamento de casos seja feito por assistentes sociais médicos.
Os gerentes de casos de hospitais devem possuir uma licença ou certificado em uma disciplina de saúde ou serviços humanos (como enfermagem ou serviço social) e ter experiência de campo de 12 a 24 meses antes que a certificação oficial possa ser obtida.
Se você deseja se tornar um gerente de caso, você precisa entender os requisitos de educação, licenciamento e certificação em seu estado e para a organização específica onde deseja trabalhar (ou seja, uma seguradora, um hospital, um centro de saúde domiciliar empresa, etc.). Na maioria dos casos, você precisará ter experiência em uma área como enfermagem ou serviço social, mas as especificações irão variar dependendo do emprego que você está procurando.
Essas profissões subjacentes têm seus próprios requisitos de licenciamento, supervisionados por conselhos médicos estaduais e departamentos regulatórios. Como o licenciamento médico é feito em cada estado, isso pode ficar complicado se a organização que emprega o gerente de caso tiver clientes em vários estados. Por exemplo, os gerentes de caso de enfermagem devem manter sua licença de enfermagem em qualquer estado onde prestem serviços. Dependendo do escopo da organização que emprega o gerente de caso de enfermagem, isso pode envolver a obtenção de várias licenças estaduais ou a participação em um pacto multiestadual em que os estados reconhecem as licenças de enfermagem fornecidas por outros estados.
Além da educação básica e licenciamento profissional, a maioria dos estados e empregadores exigirá certificação em gerenciamento de casos. Por exemplo, você pode precisar obter uma certificação CCM (Certified Case Manager) da Commission for Case Manager Certification, ou uma certificação ACM (Accredited Case Manager) da American Case Management Association.
Se você for um assistente social, sua certificação pode ser como Gerente de Caso de Trabalho Social Certificado (C-SWCM) ou Gerente de Caso de Trabalho Social Avançado Certificado (C-ASWCM), que pode ser obtido na National Association of Social Workers. (Observe que a Comissão para Certificação de Gerente de Caso e a Associação Nacional de Assistentes Sociais têm um acordo de colaboração que permite que assistentes sociais façam o exame de certificação CCMC sem uma taxa adicional).
Você vai querer entender claramente os requisitos de educação, experiência, licenciamento e certificação para o emprego que está procurando, pois eles variam de um estado para outro e de um emprego para outro.
De acordo com o PayScale, o gerente de caso médio de enfermagem nos Estados Unidos ganha $ 72.655 / ano. Mas para gerentes de caso que não são enfermeiros, os salários médios tendem a ser mais baixos, com a renda média geral de um gerente de caso médico, em cerca de $ 50.550 no final de 2020.
