Imagens Tetra / Getty Images
Uma exceção de lacuna de rede é uma ferramenta que as seguradoras de saúde usam para compensar lacunas em sua rede de provedores de saúde contratados. Quando sua seguradora de saúde concede a você uma exceção de lacuna de rede, também conhecida como exceção de lacuna clínica, isso permite que você obtenha assistência médica de um provedor fora da rede, pagando as taxas de compartilhamento de custos mais baixas dentro da rede.
Imagens Tetra / Getty ImagesO que faz uma exceção de lacuna de rede
Sem uma exceção de lacuna de rede, ao ver um provedor fora da rede, você pagará mais do que pagaria se tivesse usado um provedor dentro da rede. Se você tem um HMO ou um EPO, seu plano de saúde provavelmente não pagará um centavo do custo do seu atendimento fora da rede não emergencial, a menos que você obtenha uma exceção de lacuna de rede. Se você tiver um plano PPO ou POS, seu plano de saúde o ajudará a pagar pelos cuidados que você obtém fora da rede, mesmo sem uma exceção de lacuna de rede. No entanto, sua franquia, cosseguro e copagamentos serão significativamente maiores quando você usa um provedor fora da rede do que quando você usa um provedor dentro da rede.
Solicitar uma exceção de lacuna de rede de sua seguradora de saúde é pedir formalmente à seguradora para cobrir os cuidados que você recebe de um provedor fora da rede à taxa dentro da rede. Se sua seguradora conceder a exceção de lacuna de rede, você pagará a menor franquia dentro da rede, copagamento ou cosseguro para esse cuidado fora da rede específico.
Por que uma exceção de lacuna de rede pode ajudar
Em primeiro lugar, esteja ciente de que seu plano de saúde não estará ansioso para conceder uma exceção de lacuna de rede. É um trabalho extra para eles e pode acabar sendo caro para eles também. No entanto, se o plano de saúde não tiver um provedor dentro da rede que esteja em sua área ou se esse provedor não for capaz de fornecer o serviço de saúde de que você precisa, não é justo fazer você pagar uma divisão de custos mais alta só porque o plano de saúde não tem uma rede de provedores suficientemente robusta. Portanto, as seguradoras podem conceder uma exceção de lacuna de rede para permitir que você receba os cuidados necessários de um provedor fora da rede sem pagar mais do que deveria.
As redes de planos de seguro variam consideravelmente de uma apólice de seguro saúde para outra. Algumas seguradoras oferecem redes muito robustas com um design PPO que permite aos membros acessar cuidados fora da rede, enquanto outras oferecem planos com redes muito mais limitadas e um design HMO ou EPO que exige que os membros usem um provedor dentro da rede (ou obtenham uma rede exceção de lacuna).
Redes mais robustas são mais comuns em planos de saúde patrocinados pelo empregador, enquanto redes mais limitadas são mais comuns em planos que as próprias pessoas adquirem, no mercado individual / familiar (na bolsa ou fora da bolsa). Mas existem regras que as seguradoras devem seguir em termos de fornecer uma rede adequada para seus membros. Se você acha que sua seguradora não está seguindo as regras, você pode entrar em contato com o departamento de seguros do seu estado, que regulamenta todos os planos de saúde individuais / familiares vendidos no estado (e planos patrocinados pelo empregador, se não forem autossegurados).
Razões pelas quais você pode obter uma exceção de lacuna de rede
É improvável que você receba uma exceção de lacuna de rede, a menos que o seguinte seja verdadeiro:
- O atendimento que você está solicitando é um benefício coberto e clinicamente necessário.
- Não há provedor na rede capaz de fornecer o serviço de que você precisa a uma distância razoável. Cada plano de saúde define por si o que é uma distância razoável. Em alguns planos de saúde, pode ser de 50 milhas. Em outros, pode ser uma distância maior ou menor.
Se sua situação se encaixa nos requisitos acima e você localizou um provedor fora da rede que atende a todas as suas necessidades, você pode enviar uma solicitação à sua seguradora de saúde para uma exceção de lacuna de rede. um provedor de rede pode estar disposto a fazer isso por você; em outros casos, você terá que fazer isso sozinho.
Você deve pedir a exceção de lacuna de redeantes de receber o atendimento. Se você esperar até receber o atendimento, seu plano de saúde processará a solicitação como fora da rede e você pagará mais.
A exceção de lacuna é temporária e cobre apenas um serviço específico
Uma exceção de lacuna de rede não dá carta branca para ver um provedor fora da rede para qualquer serviço que desejar, a qualquer momento que desejar. Em vez disso, quando uma seguradora concede uma exceção de lacuna de rede, a exceção geralmente cobre apenas um serviço específico fornecido por um determinado provedor fora da rede durante um período de tempo limitado.
O que você precisa para sua solicitação de exceção
As informações de que você precisa ao solicitar uma exceção de lacuna de rede incluem:
- O código CPT ou HCPCS que descreve o serviço ou procedimento de saúde de que você precisa.
- O código CID-10 que descreve seu diagnóstico.
- As informações de contato do provedor fora da rede.
- Um intervalo de datas durante o qual você espera receber o serviço solicitado. Por exemplo, de 1º de fevereiro de 2021 a 31 de julho de 2021.
- Os nomes de quaisquer provedores na rede da mesma especialidade dentro de sua área geográfica, juntamente com uma explicação do motivo pelo qual aquele provedor específico na rede não é capaz de realizar o serviço.
Para garantir que a exceção de lacuna de rede inclua os serviços de que você precisa, obtenha os códigos CPT, códigos HCPCS e códigos ICD-10 de seu provedor de fora da rede. Se for difícil porque você ainda não marcou uma consulta com esse provedor, o médico que o encaminhou pode fornecer os códigos médicos necessários.
Explicando por que seu provedor dentro da rede não resolve
Se houver algum provedor dentro da rede da mesma especialidade do provedor fora da rede para o qual você está solicitando uma exceção de lacuna de rede, você precisará explicar à sua seguradora de saúde por que você não pode usar o provedor dentro da rede fornecedor.
Aqui está um exemplo. Digamos que você precise de cirurgia de ouvido e esteja solicitando uma exceção de lacuna de rede para cobrir um otorrinolaringologista fora da rede fazendo a cirurgia. No entanto, há um otorrinolaringologista dentro da rede dentro de sua área geográfica.
O otorrinolaringologista da rede é idoso, tem tremor na mão e, portanto, não realiza mais cirurgias. Se você não for proativo ao explicar ao seu plano de saúde por que o otorrinolaringologista da rede não pode fornecer o serviço de que você precisa, sua solicitação provavelmente será negada.
O que fazer se sua solicitação for negada
Não desista, mesmo que seu pedido seja negado. Ligue para sua seguradora de saúde para descobrir o porquê. Às vezes, as solicitações são negadas por um motivo simples, como:
- A seguradora não conseguiu entrar em contato com o escritório do provedor fora da rede.
- A seguradora pensa que existem provedores dentro da rede capazes de fornecer o mesmo serviço.
- A seguradora não tem seu endereço correto e, portanto, pensa que você mora mais perto de provedores dentro da rede do que você.
Todos esses erros podem ser corrigidos. Depois de entender por que a solicitação foi negada, você pode apelar dessa decisão ou enviar uma nova solicitação que inclua informações adicionais para apoiar sua solicitação.
