O que é uma espiral de morte de seguro de saúde?

Uma espiral de morte de seguro saúde descreve um cenário em que os prêmios aumentam rapidamente, fazendo com que pessoas saudáveis ​​diminuam sua cobertura quando percebem que o custo não vale mais a pena. Isso, por sua vez, faz com que os prêmios aumentem ainda mais, à medida que o êxodo de pessoas saudáveis ​​deixa um pool de risco menor e menos saudável. À medida que os prêmios continuam a aumentar, as pessoas mais saudáveis ​​continuam diminuindo sua cobertura e a situação continua em espiral até chegar a um ponto em que o mercado simplesmente entra em colapso.

O colapso acontece quando a cobertura é muito cara para qualquer um e / ou as seguradoras optam por sair do mercado por completo. Em geral, as seguradoras desejam permanecer apenas em mercados razoavelmente estáveis. E para um mercado de seguros ser estável, a maioria dos membros do pool de seguros deve ser relativamente saudável, de modo que seus prêmios possam compensar o custo de cuidar dos membros mais doentes do pool.

Em uma situação de espiral de morte, o número de inscritos saudáveis ​​diminui drasticamente, deixando muito menos inscritos, mas os custos totais são quase tão altos quanto antes do abandono das pessoas saudáveis, já que a maioria das reivindicações vem dos inscritos mais doentes. Quando esses custos são repartidos pelo grupo remanescente menor de segurados, os prêmios aumentam e segue-se o ciclo da espiral de morte.

Uma espiral mortal é o pior cenário para um mercado de seguros e resulta no colapso ou quase colapso do mercado.

Espirais da morte costumam ser mal representadas quando o seguro saúde é politizado

O termo "espiral da morte" costuma ser confundido com o conceito de aumentos de prêmios, independentemente de os outros aspectos de uma espiral da morte - redução drástica do número de matrículas e eventual colapso do mercado - estejam presentes. E independentemente de as pessoas compreenderem ou não o conceito de espiral da morte, a terminologia certamente não evoca imagens agradáveis.

Portanto, não é surpreendente que o termo "espiral da morte" tenha sido freqüentemente usado por oponentes do Affordable Care Act para descrever o mercado de seguro saúde individual em conformidade com a ACA nos Estados Unidos. Mas alertas sobre potenciais espirais de morte também foram emitidos por defensores da ACA, expressando preocupações sobre como várias mudanças legislativas e regulatórias poderiam ameaçar a estabilidade dos mercados de seguros individuais, particularmente nos estados mais vulneráveis.

Lições da reforma pré-ACA de saúde com base no estado

Antes da implementação do ACA, o fator mais significativo que as seguradoras de mercado individuais usavam para manter os prêmios acessíveis (e assim evitar espirais de morte) era a subscrição médica. As seguradoras em quase todos os estados vasculhariam o histórico médico dos candidatos para determinar se a pessoa seria um bom risco ou não.

Os requerentes cujo histórico médico indicava que poderiam ter reivindicações futuras substanciais geralmente eram rejeitados imediatamente ou ofereciam cobertura com prêmios significativamente mais elevados ou uma exclusão geral sobre doenças pré-existentes. Dessa forma, as seguradoras no mercado individual puderam manter seus custos totais de sinistros tão baixos quanto possível, resultando em prêmios muito mais baixos do que os prêmios de seguro saúde patrocinado pelo empregador (mesmo antes da ACA, as seguradoras que ofereciam cobertura patrocinada pelo empregador não tinham permissão para rejeitar funcionários doentes ou cobrar prêmios mais altos; além disso, a cobertura de mercado individual era historicamente menos abrangente do que a cobertura patrocinada pelo empregador, com prêmios correspondentemente mais baixos).

Quando o ACA foi elaborado, garantir o acesso à cobertura de mercado individual para pessoas com doenças pré-existentes era uma prioridade. Mas os legisladores sabiam que se simplesmente exigissem que as seguradoras aceitassem todos os candidatos no mercado individual, com prêmios não baseados no histórico médico, o mercado entraria em colapso.

Um colapso do mercado individual já havia acontecido no estado de Washington, uma década antes de a ACA ser escrita. Os legisladores de Washington haviam abordado a reforma do sistema de saúde no início da década de 1990, promulgando a Lei de Serviços de Saúde do Estado de Washington de 1993. A lei exigia que as seguradoras aceitassem todos candidatos, independentemente do histórico médico.

Mas a parte do mandato individual da lei, que estava programada para entrar em vigor em 1998, foi revogada em 1995. Isso permitiu que pessoas saudáveis ​​renunciassem totalmente ao seguro saúde, sabendo que poderiam se inscrever em uma data posterior se adoecessem. É fácil ver como isso cria uma dinâmica de mercado insustentável. Quando a Lei de Serviços de Saúde foi promulgada, havia 19 seguradoras vendendo cobertura no mercado individual de Washington. Em 1999, havia zero - o mercado havia entrado em colapso. Os legisladores de Washington revisaram as regras de emissão garantida do estado em 2000, tornando mais difícil para as pessoas esperar até que precisassem de cuidados para se inscrever na cobertura de saúde, e o mercado se recuperou.

O estado de Nova York também começou a exigir que as seguradoras de saúde cobrissem todos os candidatos, independentemente do histórico médico, no início dos anos 1990. Os prêmios só podiam variar de acordo com a localização e o tamanho da família, então pessoas mais jovens e saudáveis ​​pagavam o mesmo valor que pessoas mais velhas e doentes (Nova York ainda exige que as seguradoras cobrem das pessoas mais velhas a mesma quantia que as pessoas mais jovens, em vez do menos rigoroso 3: 1 proporção que a ACA impôs). Mas, como foi o caso em Washington, não havia nenhum mandato exigindo que as pessoas mantivessem a cobertura, e o resultado foram prêmios altíssimos e muito poucas seguradoras oferecendo cobertura no estado.

Nova York tinha vários subsídios estaduais para residentes de baixa renda e o Programa Básico de Saúde de Washington oferecia subsídios para inscritos de baixa renda, mas nenhum dos dois estados tinha um mecanismo para subsidiar o custo da cobertura para inscritos de classe média.

O ACA foi projetado para prevenir espirais de morte

Os legisladores que redigiram o ACA estavam cientes dos problemas causados ​​quando a cobertura deve ser garantida (ou seja, ninguém pode ser rejeitado ou cobrado mais com base no histórico médico) sem outras disposições para garantir que as pessoas saudáveis ​​continuem comprando cobertura.

Portanto, para evitar o desencadeamento de uma espiral mortal no mercado individual, a ACA incluiu:

• Subsídios de prêmio para pessoas que ganham até 400% do nível de pobreza. Para a cobertura efetiva em 2020, são $ 49.960 para um único indivíduo ou $ 103.000 para uma família de quatro pessoas (os números do nível de pobreza de 2019 são usados ​​para determinar a elegibilidade para os subsídios de 2020). Os subsídios aumentam para acompanhar os prêmios e são projetados para manter o custo de cobertura após o subsídio em uma porcentagem especificada da receita considerada acessível.
• Um mandato individual que exige que quase todos os americanos tenham seguro saúde ou paguem uma multa. De acordo com os termos da lei tributária do Partido Republicano promulgada em 2017, a penalidade não se aplica mais a partir de 2019. Mas a partir de 2020, Nova Jersey, Massachusetts, Rhode Island, Califórnia e Washington DC têm seus próprios mandatos individuais e penalidades associadas para conformidade.
• Uma janela de inscrição anual aberta durante a qual as pessoas podem se inscrever na cobertura de mercado individual (por meio da bolsa ou diretamente por meio de uma seguradora). A janela anual de inscrições abertas é de 1º de novembro a 15 de dezembro em quase todos os estados. Fora dessa janela, as pessoas não podem adquirir cobertura no mercado individual, a menos que sejam elegíveis para um período de inscrição especial, e as regras desse período de inscrição foram restringidas nos últimos anos. Uma vez que a cobertura no mercado individual não pode simplesmente ser adquirida no momento que uma pessoa escolher, fica mais difícil para as pessoas ficarem sem cobertura e, então, poderem comprar cobertura se e quando precisarem de assistência médica.

Sem espiral de morte, mesmo sem penalidade por não ter seguro

A Lei de Reduções de Impostos e Empregos, promulgada em dezembro de 2017, eliminou a penalidade de mandato individual após o final de 2018. Assim, as pessoas que não têm seguro em 2019 e além não enfrentam mais uma penalidade, a menos que estejam em um estado que imponha sua própria penalidade.

Não há dúvida de que isso fez com que os prêmios para 2019 fossem mais altos do que seriam de outra forma - mesmo em estados onde os prêmios médios diminuíram em 2019 (eles teriam diminuído ainda mais sem a revogação da penalidade de mandato individual). O Escritório de Orçamento do Congresso inicialmente projetou que, sem a penalidade de mandato individual, os prêmios em anos futuros seriam em média 10% mais altos do que seriam de outra forma. Esse aumento foi evidente nos registros de taxas que as seguradoras apresentaram (e que os reguladores aprovaram ) para 2019.

Mudanças nos prêmios no mercado individual foram um pouco complicadas para 2019: a média dos prêmios cresceu ligeiramente em todo o país, embora médiabenchmarkos prêmios diminuíram ligeiramente nos estados que usam HealthCare.gov (que é a maioria do país; havia apenas 13 bolsas totalmente administradas pelo estado em 2020). Mas embora o aumento médio do prêmio em todos os planos tenha sido pequeno, provavelmente teria havido um prêmio médio geraldiminuirse não fosse pela eliminação da penalidade de mandato individual e os esforços da Administração Trump para expandir o acesso ao seguro saúde de curto prazo e planos de saúde de associação (pessoas saudáveis ​​são mais propensas a gravitar para esses planos, deixando pessoas mais doentes no mercado em conformidade com a ACA, resultando em prêmios mais elevados).

Mas a janela de inscrição limitada e os subsídios do prêmio permanecem inalterados, e têm sido a chave para evitar uma espiral de morte generalizada no mercado individual.

Embora os prêmios tenham crescido acentuadamente de 2017 a 2019, os subsídios dos prêmios também cresceram (e cresceram desproporcionalmente grandes a partir de 2018, para compensar a perda de financiamento federal para reduções de compartilhamento de custos; isso acabou tornando a cobertura mais acessível para mais pessoas). Como os subsídios de prêmio mantiveram a cobertura acessível para a maioria das pessoas que têm cobertura por meio das bolsas em todo o país, a inscrição nas bolsas foi apenas ligeiramente menor em 2019 do que no ano anterior, apesar da eliminação da multa por não ter seguro. E para 2020, as inscrições nas bolsas de seguros de saúde terminaram quase exatamente como no ano anterior, com 11,41 milhões de inscritos em 2020 contra 11,44 milhões de inscritos em 2019.

De 10,2 milhões de pessoas com inscrição efetivada nas bolsas em todo o país em meados de 2019, quase 8,9 milhões estavam recebendo subsídios de prêmio. Os subsídios de prêmio acompanham os prêmios de plano de referência, mantendo o preço de um plano de referência muito semelhante de um ano a nas próximas. [Isso não significa, entretanto, que o preço de um determinado plano permanecerá inalterado de um ano para o outro, mesmo depois de contabilizados os subsídios. O preço pós-subsídio de um determinado plano depende de como o prêmio desse plano muda, bem como de como o prêmio de referência (e, portanto, o subsídio do prêmio) muda nessa área. Como resultado, as pessoas podem acabar com prêmios líquidos maiores ou menores apenas com base na mudança nos valores de subsídio, independentemente de quanto o custo de seu próprio plano realmente muda.]

Mas, no geral, a probabilidade de uma espiral de morte (ou seja, prêmios mais altos resultando em pessoas saudáveis ​​perdendo a cobertura) é silenciada para a população que recebe subsídios de prêmio, já que eles estão isolados dos prêmios mais altos.

Uma espiral mortal no mercado não subsidiado compatível com a ACA?

Embora as inscrições nas bolsas tenham permanecido bastante estáveis ​​em 2019 e 2020, certamente houve uma queda nas inscrições em planos de mercado individuais em conformidade com a ACA vendidos fora da bolsa, onde os inscritos não são elegíveis para subsídios de prêmio.

De 2016 a 2018, a inscrição no mercado individual entre pessoas que não recebem subsídios de prêmio diminuiu 2,5 milhões de pessoas - uma queda de cerca de 40%. A maioria desses inscritos tinha anteriormente cobertura fora da bolsa, mas os subsídios não estão disponíveis para troca inscritos que ganham mais de 400% do nível de pobreza, são afetados pela falha familiar ou estão na lacuna de cobertura do Medicaid.

Embora os subsídios do prêmio protejam a maioria dos inscritos do câmbio de aumentos acentuados nas taxas, não há nada para proteger os inscritos não subsidiados quando os prêmios sobem acentuadamente. Sem surpresa, a queda nas matrículas não subsidiadas foi particularmente significativa em estados onde os aumentos das taxas foram especialmente grandes.

Esses aumentos acentuados nas taxas eram comuns em 2016, 2017 e 2018, mas as taxas mudaram muito pouco em 2019 e mudaram ainda menos em 2020 (no geral, houve uma ligeira diminuição da taxa média para 2020). Portanto, é improvável que o êxodo de pessoas do mercado não subsidiado continue no ritmo que vinha acontecendo nos últimos anos. Mas os novos regulamentos da administração Trump que tornam mais fácil para pessoas saudáveis ​​se inscreverem em planos de curto prazo (em vez da cobertura de mercado individual em conformidade com a ACA) pode resultar em um declínio contínuo no número de pessoas pagando o preço total pela cobertura em conformidade com a ACA.

O que os estados podem fazer para prevenir espirais de morte?

Embora os regulamentos da ACA sejam aplicáveis ​​em todo o país, o seguro saúde individual também é regulamentado em nível estadual. O ACA estabelece padrões e requisitos mínimos, mas os estados podem impor regras adicionais ou mesmo fazer ajustes nas regras do ACA usando 1332 isenções.

Existem várias abordagens que os estados podem usar para melhorar a estabilidade de seus mercados de seguros individuais e evitar espirais de morte entre a população que não se qualifica para subsídios de prêmio:

• Os Estados podem impor seu próprio mandato individual.
• Os estados podem oferecer subsídios de prêmio para pessoas que ganham muito com os subsídios da ACA. Minnesota fez isso em 2017 (por apenas um ano), e a Califórnia está fazendo isso a partir de 2020, para pessoas com renda de até 600% do nível de pobreza. Washington está trabalhando em um plano para fornecer subsídios de prêmio para pessoas com renda até 500% do nível de pobreza em 2021.
• Os estados podem promulgar regulamentos e legislação para impedir o acesso generalizado a planos de curto prazo de longo prazo e planos de saúde de associação. Quase dois terços dos estados têm restrições aos planos de curto prazo que são mais rígidas do que as regras federais. Ao impedir que pessoas saudáveis ​​burlam o mercado de conformidade com a ACA em favor de planos que não cumprem as regulamentações da ACA, os estados ajudam a garantir que seus mercados em conformidade com a ACA continuem a ter uma boa mistura de pessoas saudáveis, que servem para manter o risco estável.
• Os estados podem solicitar 1332 isenções a fim de receber financiamento federal para implementar programas de resseguro ou outras abordagens inovadoras para manter os prêmios sob controle. Vários estados já estabeleceram programas de resseguro, que ajudaram a estabilizar seus mercados individuais. Na maioria dos casos, os estados que criaram programas de resseguro viram como resultado reduções nos prêmios. Essas reduções se aplicam aos prêmios de preço total, portanto, tornam a cobertura mais acessível para pessoas que não recebem subsídios do prêmio. [Embora em alguns casos, os programas de resseguro podem resultar emsuperiorprêmios pós-subsídio para pessoas queFazobter subsídios, já que a redução nos montantes dos subsídios às vezes excede a redução nos prêmios médios gerais. Este é um Catch-22 que os reguladores estaduais devem ter em mente ao projetar programas de resseguro.]

Uma palavra de Verywell

A conversa sobre espirais de morte em relação ao ACA se aplica ao mercado de seguro saúde individual, e relativamente poucas pessoas adquirem cobertura no mercado individual. Quase todos os segurados americanos obtêm sua cobertura de um empregador ou do governo (Medicare, Medicaid, CHIP). Menos de 15 milhões de pessoas, em um país de 327 milhões, obtêm cobertura no mercado individual. Portanto, as preocupações com a instabilidade do mercado de seguros provavelmente não afetarão sua cobertura.

E mesmo no mercado individual, a maioria dos inscritos atuais recebe subsídios premium, mantendo sua cobertura razoavelmente acessível. Mas isso é pouco consolo para os vários milhões de pessoas que precisam comprar cobertura no mercado individual e não têm direito a subsídios de prêmio. Se você estiver neste grupo, pode ficar tentado a mudar para uma cobertura não compatível com ACA, mas é importante entender as desvantagens desses planos antes de se inscrever - há uma razão pela qual eles são muito mais baratos do que o seguro saúde real .