A terminologia processual atual (códigos CPT) são números atribuídos a todas as tarefas e serviços que um médico pode fornecer a um paciente, incluindo serviços médicos, cirúrgicos e de diagnóstico. Eles são usados pelas seguradoras para determinar o valor do reembolso que um médico receberá por uma seguradora por esse serviço.
Uma vez que todos usam os mesmos códigos com o mesmo significado, eles garantem a uniformidade.Os códigos CPT servem para fins de rastreamento e cobrança.
Eles são semelhantes, mas não exatamente iguais, aos códigos vinculados ao Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS). Se você usar o Medicare, verá os códigos HCPCS em sua papelada em vez dos códigos CPT.
Compreendendo os códigos CPT
Um código CPT é um código numérico de cinco dígitos sem casas decimais, embora alguns tenham quatro números e uma letra. Os códigos são atribuídos exclusivamente a diferentes ações. Enquanto alguns podem ser usados de vez em quando (ou não por certos médicos), outros são usados com frequência (por exemplo, 99213 ou 99214 para check-ups gerais).
Os códigos CPT são desenvolvidos, mantidos e protegidos por direitos autorais pela American Medical Association (AMA). À medida que a prática dos cuidados de saúde muda, novos códigos são desenvolvidos para novos serviços, os códigos atuais podem ser revisados e os códigos antigos e não utilizados descartados. Milhares de códigos estão em uso e são atualizados anualmente.
A uniformidade na compreensão do que é o serviço e a quantia que diferentes profissionais recebem reembolsada não será necessariamente a mesma. Isso é determinado pelos contratos entre fornecedores individuais e seguradoras.
Por exemplo, o Doutor A pode realizar um check-up físico e ser reembolsado em $ 100 pela sua seguradora. Se você foi ao Doutor B, o reembolso dele pela sua seguradora para o mesmo checkup / código CPT pode ser de apenas $ 90.
Laura Porter / Verywell
Categorias
Existem várias categorias de códigos CPT, incluindo:
- Categoria I: procedimentos, serviços, dispositivos e medicamentos, incluindo vacinas
- Categoria II: Medidas de desempenho e qualidade do atendimento
- Categoria III: Serviços e procedimentos usando tecnologia emergente
- Códigos PLA, que são códigos CPT alfanuméricos usados para testes de laboratório
Exemplos
aqui estão alguns exemplos:
- 99214 pode ser usado para uma visita ao escritório
- 99397 pode ser usado para um exame preventivo se você tiver mais de 65 anos
- 90658 indica uma vacina contra a gripe
- 90716 pode ser usado para vacina contra catapora (varicela)
- 12002 pode ser usado quando um médico costura um corte de 1 polegada em seu braço
Alguns códigos CPT indicam serviços agrupados. Ou seja, um código descreve vários aspectos do cuidado que são realizados em combinação.
Como os códigos CPT são usados
Como os códigos CPT afetam diretamente quanto um paciente pagará por cuidados médicos, escritórios, hospitais e outras instalações médicas são muito rígidos sobre como a codificação é feita. Eles geralmente empregam codificadores médicos profissionais ou serviços de codificação para garantir que os procedimentos sejam codificados corretamente.
Codificação Inicial
Seu médico (ou sua equipe de escritório) geralmente iniciará o processo de codificação. Se usarem formulários de encontro em papel, eles anotarão manualmente quais códigos CPT se aplicam à sua visita. Se eles usarem um prontuário eletrônico (EHR) durante sua visita, isso será anotado nesse sistema; normalmente, os sistemas permitem que a equipe chame códigos facilmente com base no nome do serviço.
Verificação e envio
Depois que você sai do consultório médico, seus registros são examinados por codificadores e faturadores médicos para que eles possam atribuir os códigos corretos, se ainda não o fizeram.
O departamento de cobrança, então, envia uma lista dos serviços que você prestou à sua seguradora ou pagador. Os médicos e as instalações geralmente usam meios eletrônicos para armazenar e transferir essas informações, embora algumas ainda possam ser feitas por correio ou fax.
Processamento de Reivindicação
O seu plano de saúde ou pagador usa os códigos para processar a reclamação e determinar quanto reembolsar ao seu médico e quanto você pode estar devendo.
Pesquisa
As seguradoras de saúde e estatísticos do governo usam dados de codificação para prever os custos futuros de saúde para os pacientes em seus sistemas. Analistas do governo estadual e federal usam dados de codificação para rastrear tendências em assistência médica e determinar seu orçamento para o Medicare e Medicaid.
Onde você verá os códigos CPT
Os códigos CPT são encontrados e usados em várias documentações, conforme você faz a transição por meio de qualquer experiência de saúde.
Papelada de descarga
Ao sair de uma consulta médica ou receber alta de um hospital ou outra instalação médica, você recebe uma papelada que inclui um resumo numérico dos serviços que eles lhe prestaram.
Os códigos de cinco caracteres são geralmente códigos CPT. Existem outros códigos nessa papelada também, como códigos ICD, que podem ter números ou letras e geralmente têm casas decimais.
Contas
Ao receber uma fatura do médico, antes ou depois de ter sido enviada ao seu pagador, ela terá uma lista de serviços. Ao lado de cada serviço haverá um código de cinco dígitos. Geralmente é o código CPT.
Explicação dos benefícios
Quando você receber uma explicação de benefícios (EOB) de seu pagador, ela mostrará quanto do custo de cada serviço foi pago em seu nome. Assim como a conta do médico, cada serviço será alinhado a um código CPT.
Combinando Códigos CPT com Serviços
Seu interesse por esses códigos geralmente está relacionado ao faturamento de seus médicos e de seguros. Os códigos CPT são propriedade da AMA. A organização cobra taxas pelo uso dos códigos e acesso às listagens completas, o que significa que você não encontrará uma lista completa online gratuitamente.
Para torná-los mais acessíveis aos pacientes, a AMA fornece um meio de pesquisar os códigos CPT individuais que você pode encontrar na papelada médica. Se você tiver uma papelada com um código CPT e quiser descobrir o que esse código representa, pode fazer isso de várias maneiras:
- Faça uma pesquisa de código CPT no site da American Medical Association. Você terá que se registrar (gratuitamente) e você está limitado a cinco pesquisas por dia. Você pode pesquisar por um código CPT ou usar uma palavra-chave para ver qual pode ser o código CPT associado a um serviço.
- Contacte o consultório do seu médico e peça-lhe que o ajude a combinar os códigos e serviços CPT.
- Entre em contato com a equipe de cobrança do pagador e peça ajuda.
- Lembre-se de que alguns códigos podem estar agrupados, mas podem ser consultados da mesma maneira.
Prevenção de codificação incorreta
Um motivo importante para tentar entender os códigos CPT é para que você possa entender sua conta do hospital e detectar quaisquer erros de cobrança - que acontecem com frequência. Na verdade, alguns grupos de defesa de pacientes citam que quase 80% das contas contêm erros menores.
Esses erros aparentemente simples podem ter um grande impacto em sua carteira. O código errado pode significar que seu seguro não cobrirá nenhum dos custos.
Tente reservar um tempo para sentar e revisar lentamente sua fatura e compará-la com seu EOB para verificar se há erros possíveis. É possível que o seu médico ou o estabelecimento cometa um erro tipográfico, codificando para o tipo errado de visita ou serviço.
Existem também práticas fraudulentas como upcoding (cobrando por um serviço mais caro) e unbundling (cobrança de serviços agrupados ou procedimentos como cobranças separadas) que deveriam estar no seu radar. Em caso de dúvida, não se envergonhe de ligar para o seu provedor para discutir quaisquer possíveis discrepâncias.
Códigos HCPCS
Os códigos HCPCS são usados e mantidos pelos Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) e são usados para cobrar o Medicare, o Medicaid e muitos outros pagadores terceirizados.
Existem dois níveis de códigos:
- Os códigos de nível I são baseados em códigos CPT e usados para serviços e procedimentos geralmente fornecidos por médicos.
- Os códigos de nível II abrangem serviços e procedimentos de saúde que não são fornecidos por médicos.
Exemplos de itens faturados com códigos de nível II são equipamentos médicos, suprimentos e serviços de ambulância. Os códigos HCPCS de nível II começam com uma letra e têm quatro números. Eles podem ter modificadores que são duas letras ou uma letra e um número.
As listas de códigos HCPCS nível II podem ser encontradas no site do CMS. Os códigos de nível I, entretanto, são protegidos por direitos autorais da AMA, assim como os CPTs.
Uma palavra de Verywell
Ser um paciente informado é parte de garantir que você receba os melhores cuidados médicos. Quando você vir algo que não entende em seu registro médico ou fatura, converse com seu provedor de serviços de saúde ou seguradora. Você tem o direito de ter um papel ativo para garantir que seus cuidados de saúde sejam monitorados com precisão.
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