Quando chega a hora de encontrar um médico, quer você precise de cuidados primários ou de um especialista, suas escolhas são limitadas pelos médicos que estão dispostos a trabalhar com o seguro de saúde de sua escolha. Um médico pode aceitar seu pagador, enquanto outro não. Saiba mais sobre como isso pode afetar suas escolhas de cuidados de saúde.
Hero Images / Getty ImagesComo funciona o seguro
Entender como funciona o seguro saúde ajudará a esclarecer por que seu seguro não é aceito por todos os provedores de assistência médica.
Todos os anos, médicos e centros de saúde, como laboratórios de testes, hospitais e farmácias, negociam os preços com seguradoras de saúde e pagadores. Em sua forma mais simples, é assim:
Médico: Quando um paciente com diabetes visita meu consultório, cobro US $ 100 pela consulta e US $ 75 pelo exame de sangue.
Pagador: É muito dinheiro. Pagaremos $ 55 pela visita e $ 35 pelo exame de sangue.
Médico: Não posso pagar minha equipe ou manter minhas luzes acesas por essa quantia irrisória. Que tal $ 65 para a visita e $ 45 para o exame de sangue?
Pagador: Deal.
Essa negociação ocorre para todos os serviços possíveis que o seu médico realiza, com todas as seguradoras, a cada ano.
Algumas seguradoras se recusam a pagar a alguns médicos a quantia que eles acreditam ter direito a receber. Quando isso acontecer, o médico deixará de aceitar essa forma de seguro como reembolso.
Então, é claro, uma vez que o médico não aceita mais o plano de reembolso da seguradora, ela não aceita mais pacientes que usam o seguro desse pagador.
Justificativa por trás se o seguro é aceito ou não
Você não tem voz sobre se um médico deve ou não aceitar a quantia de dinheiro que um pagador está disposto a pagar. Por uma razão, os EUA têm um sistema de livre iniciativa para pagamentos de saúde. Cada clínica privada, hospital, laboratório ou instalação tem o direito de cobrar o que quiser e com quais pagadores deseja trabalhar.
Esta é outra maneira de pensar sobre isso. Suponha que você foi trabalhar e fez bem o seu trabalho. Quando chegou a hora de receber seu contracheque, seu empregador disse que decidiu que seus serviços não valiam realmente o que você esperava receber, então ele iria começar a pagar menos. É pegar ou largar. Essa é a posição que os médicos são colocados pelos pagadores a cada ano.
Se um pagador reembolsasse os valores mais altos que um médico deseja receber, isso custaria mais aos pacientes na forma de prêmios, co-pagamentos, franquias mais altas e, às vezes, impostos também.
Como ter certeza de que seu seguro pagará pelo médico que você deseja
Esteja ciente de que os médicos podem mudar de planos. Ou as seguradoras e pagantes podem adicionar ou dispensar médicos de ano para ano. Sempre que você marca uma consulta ou muda de plano de seguro, é sempre bom verificar se você poderá consultar os médicos que costuma consultar.
- Se os médicos que você deseja consultar são mais importantes para você do que o custo de visitá-los, entre em contato com seus consultórios e pergunte de quais seguradoras eles aceitarão o reembolso. Em seguida, escolha um dos planos que eles aceitam. É possível que eles aceitem apenas alguns planos de uma seguradora, e não todos, portanto, peça a eles que listem os planos específicos que aceitam.
- Se você estiver limitado a apenas algumas seguradoras ou alguns planos, verifique com esses planos quais médicos estão em suas listas de prestadores. Essas informações costumam ser encontradas nos sites do pagador, ou você pode ligar para os números de telefone do atendimento ao cliente para perguntar.
O que você pode fazer se quiser ver um médico específico sem cobertura
Você tem opções se o seu médico não aceitar o seu seguro.
- Pague em dinheiro pela visita. No entanto, certifique-se de fazer esse arranjo com antecedência. Nem todos os médicos aceitam pagamentos em dinheiro.
- Encontre um médico que administre uma clínica de concierge ou boutique. Esses médicos não aceitam seguro na maioria dos casos. Como você paga a eles em dinheiro de qualquer maneira, o seguro não precisa ser levado em consideração.
- Consulte um médico fora da rede, mesmo que você precise pagar mais para vê-lo. Apenas tome cuidado para acompanhar o faturamento e certifique-se de que o saldo não seja cobrado além do que deveria ocorrer.
