Cuidado preventivo: o que é gratuito e o que não é

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Graças ao Affordable Care Act, as seguradoras de saúde nos EUA têm que cobrir certos cuidados preventivos de saúde sem exigir que você pague uma franquia, copagamento ou cosseguro. Essa regra se aplica a todos os planos sem direitos adquiridos.

Então, o que exatamente conta como cuidado preventivo? Aqui está a lista de serviços de cuidados preventivos para adultos que, se recomendados para você por seu médico, devem ser fornecidos sem divisão de custos. As crianças têm uma lista diferente e também há uma lista adicional de serviços preventivos para mulheres totalmente cobertos. Contanto que seu plano de saúde não seja garantido (ou entre os tipos de cobertura que não são regulamentados pelo Affordable Care Act, como seguro saúde de curto prazo), todos os serviços nessas listas serão totalmente cobertos por você plano, independentemente de você ter atingido sua franquia.

Os cuidados preventivos cobertos incluem:

Medidas de prevenção do câncer:

• Câncer colorretal relacionado: para adultos de 50 a 75 anos, incluindo colonoscopias de triagem, remoção de pólipos descobertos durante uma colonoscopia de triagem e serviços de anestesia necessários para realizar a colonoscopia de triagem. Observe que é comum, no entanto, que os pacientes sejam cobrados com divisão de custos se os pólipos forem removidos ou para futuras colonoscopias após pólipos terem sido descobertos em um teste anterior. E se a colonoscopia estiver sendo feita em conjunto com qualquer tipo de sintoma , será considerado diagnóstico em vez de preventivo, o que significa que as regras regulares de compartilhamento de custos se aplicariam. É uma boa ideia discutir detalhadamente a cobertura da colonoscopia com sua seguradora de saúde para ter certeza de que você entendeu completamente o que é e o que não é coberto pelas diretrizes de triagem.
• Relacionado ao câncer de mama:incluindo mamografias de rastreamento a cada 1-2 anos para mulheres com mais de 40 anos, teste genético BRCA e aconselhamento para mulheres em alto risco e aconselhamento de quimioprevenção de câncer de mama para mulheres em alto risco. Como é o caso das colonoscopias, as mamografias só são cobertas com compartilhamento de custo zero se forem feitas puramente como uma medida de rastreamento. Se você encontrar um caroço em sua mama e seu médico quiser fazer uma mamografia para verificar, será aplicada a divisão de custos regular do seu plano de saúde (franquia, copagamento e / ou cosseguro), já que será uma mamografia diagnóstica em vez de uma triagem mamografia.
• Relacionado ao câncer cervical:triagem coberta uma vez a cada três anos de idades entre 21 e 65; Em vez disso, o teste de DNA do papilomavírus humano pode ser feito em conjunto com um teste de Papanicolaou uma vez a cada cinco anos.
• Relacionado ao câncer de pulmão:triagem para fumantes ou aqueles que pararam de fumar nos últimos 15 anos e têm entre 55 e 80 anos

Medidas de prevenção de doenças infecciosas:

• Triagem de hepatite C uma vez para qualquer pessoa nascida em 1945-1965 e para qualquer adulto em alto risco
• Rastreio da hepatite B para mulheres grávidas na primeira consulta pré-natal e para quaisquer adultos considerados de alto risco.
• Rastreamento de HIV para qualquer pessoa entre 15 e 65 anos e para outras pessoas de alto risco.
• Rastreio da sífilis para adultos de alto risco e todas as mulheres grávidas.
• Rastreio de clamídia para mulheres jovens e mulheres de alto risco.
• Rastreio de gonorreia para mulheres de alto risco.
• Aconselhamento sobre prevenção de infecções sexualmente transmissíveis para adultos com risco aumentado.
• Imunizações de rotina, conforme recomendado por idade para
• COVID-19 (recomendação foi adicionada em dezembro de 2020)
• Hepatite A
• Hepatite B
• Herpes Zoster (zona)
• Papilomavírus Humano
• Influenza (gripe)
• Sarampo, caxumba, rubéola
• Meningocócica
• Pneumocócica
• Tétano, difteria, coqueluche (mandíbula travada e tosse convulsa)
• Varicela (catapora)
• Rastreio e aconselhamento de obesidade.
• Aconselhamento dietético para adultos com alto risco de doenças crônicas.
• Medidas preventivas recomendadas relacionadas a doenças cardiovasculares, incluindo rastreamento de colesterol para adultos de alto risco e adultos de certas idades, rastreamento de pressão arterial e uso de aspirina quando prescrito para prevenção de doenças cardiovasculares (e / ou prevenção de câncer colorretal) em adultos com idades entre 50 a 59.
• Rastreio de diabetes tipo 2 para adultos com excesso de peso entre 40 e 70 anos
• Triagem de aneurisma de aorta abdominal uma vez para homens que já fumaram

Abuso de substâncias recomendado e cuidados preventivos de saúde mental:

• Avaliação e aconselhamento sobre o uso indevido de álcool
• Triagem do uso de tabaco e intervenção para parar de fumar para usuários de tabaco
• Triagem de depressão
• Triagem e aconselhamento para violência doméstica e violência interpessoal para todas as mulheres

Cuidados preventivos específicos para mulheres

• Visitas a mulheres saudáveis ​​para mulheres com menos de 65 anos.
• Rastreamento de osteoporose para mulheres com mais de 60 anos com base em fatores de risco.
• Contracepção para mulheres com capacidade reprodutiva prescrita por um profissional de saúde. Isso inclui todos os métodos de contracepção feminina aprovados pela FDA, incluindo DIUs, implantes e esterilização. Mas a Suprema Corte decidiu em 2020 que os empregadores com uma "objeção religiosa ou moral" à contracepção podem optar por não fornecer essa cobertura como parte de seu plano de saúde em grupo.
• Serviços preventivos para mulheres grávidas ou amamentando, incluindo:
• Rastreio de anemia
• Apoio e aconselhamento para amamentação, incluindo suprimentos
• Suplementos de ácido fólico para mulheres grávidas e aquelas que podem engravidar
• Rastreamento de diabetes gestacional na 24 e 28 semanas de gestação e aqueles em alto risco
• Rastreio da hepatite B na primeira consulta pré-natal
• Triagem de incompatibilidade de Rh para todas as mulheres grávidas e triagem de acompanhamento se houver risco aumentado
• Aconselhamento expandido sobre tabaco
• Trato urinário ou outra triagem de infecção
• Triagem de sífilis

Quem determina quais benefícios de cuidados preventivos são cobertos?

Então, de onde o governo elaborou a lista específica de serviços preventivos que os planos de saúde devem cobrir? Os serviços de cuidados preventivos cobertos são:

• Classificado como “A” ou “B” nas recomendações atuais da Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos Estados Unidos
• Previsto nas diretrizes abrangentes apoiadas pela Administração de Recursos e Serviços de Saúde (HRSA atualizou suas recomendações para serviços preventivos às mulheres em 2019; as diretrizes atualizadas estão disponíveis aqui).
• Recomendado pelo Comitê Consultivo em Práticas de Imunização dos Centros para Controle e Prevenção de Doenças

Todos os serviços listados acima (e nas listas mantidas por HealthCare.gov) atendem a pelo menos uma dessas três diretrizes para cuidados preventivos recomendados. Mas essas diretrizes mudam com o tempo, então a lista de serviços de cuidados preventivos cobertos também pode mudar com o tempo.

Se houver um tratamento preventivo específico que você não vê na lista coberta, provavelmente ele não é recomendado por especialistas médicos. Esse é o caso com o exame de PSA (tem uma classificação "C" ou "D", dependendo da idade, pela USPSTF). O exame de vitamina D é outro exemplo de um serviço de cuidados preventivos que não é recomendado atualmente ( ou deve ser coberto), mas está atualmente em revisão pela USPSTF, portanto, é possível que a recomendação mude no futuro.

Também é importante compreender que, quando você vai ao médico para cuidados preventivos, ele pode fornecer outros serviços que não são cobertos pelo benefício de cuidados preventivos gratuitos. Por exemplo, se o seu médico fizer um teste de colesterol e também um hemograma completo, o teste de colesterol será coberto, mas o CBC pode não ser (dependeria das regras do seu plano de saúde, pois nem todos os testes incluídos no CBC são deve ser coberto).

E alguns cuidados podem ser preventivos ou diagnósticos, dependendo da situação. Mamografias preventivas são cobertas, por exemplo, mas sua seguradora pode cobrar uma divisão dos custos se você fizer uma mamografia diagnóstica porque você ou seu provedor de saúde encontraram um caroço ou têm uma preocupação específica que a mamografia pretende resolver. Em caso de dúvida, converse com sua seguradora com antecedência para entender como funcionam seus benefícios de cuidados preventivos, antes que a conta chegue.

Cuidados preventivos relacionados ao COVID-19

A pandemia COVID-19 atingiu o mundo em 2020. Embora normalmente haja um processo longo (que pode durar quase dois anos) envolvido com a adição de serviços preventivos cobertos por meio dos canais descritos acima, o Congresso rapidamente tomou medidas para garantir que a maioria dos planos de saúde cobrir totalmente o custo dos testes de COVID-19. E a legislação que o Congresso aprovou na primavera de 2020 - muito antes de as vacinas de COVID-19 se tornarem disponíveis - garantiu que, assim que as vacinas estivessem disponíveis, os planos de saúde não adquiridos cobririam a vacina quase imediatamente, sem qualquer partilha de custos. O ACIP votou em dezembro de 2020 para adicionar a vacina COVID-19 à lista de vacinas recomendadas, e os planos de saúde não adquiridos são obrigados a adicionar a cobertura em 15 dias úteis (bem antes de a vacina realmente se tornar disponível para a maioria dos americanos).

Obviamente, os custos médicos relacionados ao COVID-19 vão muito além dos testes. Pessoas que precisam ser hospitalizadas por causa da doença podem enfrentar milhares de dólares em custos diretos, dependendo de como seu plano de saúde está estruturado. Muitas seguradoras de saúde optaram por ir além dos requisitos básicos, oferecendo uma cobertura total do COVID-19tratamento, bem como testes, por um período limitado de tempo. Essas disposições não se aplicam a planos de autosseguro, a menos que o empregador opte por renunciar à participação nos custos do tratamento, por isso é importante entrar em contato com seu plano de saúde para veja exatamente como os custos do COVID-19 estão sendo tratados.

Quando o seu plano de saúde pode não cobrir cuidados preventivos sem divisão de custos

Se o seu seguro de saúde for um plano de saúde adquirido, é permitido cobrar divisão de custos para cuidados preventivos. Como os planos de saúde adquiridos perdem seu status adquirido se fizerem alterações substanciais no plano e não puderem mais ser adquiridos por indivíduos ou empresas, eles estão se tornando cada vez menos comuns com o passar do tempo. Mas ainda há um número substancial de pessoas com cobertura de saúde adquirida; entre os trabalhadores com cobertura de saúde patrocinada pelo empregador, 14% estão inscritos em planos de direitos adquiridos a partir de 2020. A literatura do seu plano de saúde informará se o seu plano de saúde é concedido. Como alternativa, você pode ligar para o número de atendimento ao cliente em seu cartão de seguro saúde ou verificar com seu departamento de benefícios a funcionários.

Se você tiver um plano de saúde de assistência gerenciada que usa uma rede de prestadores, seu plano de saúde tem permissão para cobrar divisão de custos por cuidados preventivos que você obtém de um prestador de fora da rede. Se você não quiser pagar por cuidados preventivos, use um provedor dentro da rede.

Além disso, se o seu plano de saúde for considerado um "benefício de exceção", ele não é regulamentado pela Lei de Cuidados Acessíveis e, portanto, não é obrigado a cobrir cuidados preventivos sem divisão de custos (ou de forma alguma). Isso inclui coberturas como planos de saúde de curto prazo, planos de indenização fixa, planos de repartição de ministérios de saúde e planos Farm Bureau em estados onde estão isentos das regras de seguro.

O cuidado preventivo não é realmente gratuito

Embora seu plano de saúde deva pagar por serviços preventivos de saúde sem cobrar uma franquia, copagamento ou cosseguro, isso não significa realmente que esses serviços sejam gratuitos para você. Sua seguradora leva em consideração o custo dos serviços de cuidados preventivos ao definir as taxas de prêmio a cada ano.

Embora você não pague taxas de compartilhamento de custos quando vocêrecebercuidados preventivos, o custo desses serviços é incluído no custo do seu seguro saúde. Isso significa que, quer você escolha ou não receber os cuidados preventivos recomendados, você está pagando por isso com o custo dos seus prêmios de seguro saúde de qualquer maneira.