Como muitas das disposições do Affordable Care Act (ACA) se aplicam ao mercado individual, o mercado de seguro patrocinado pelo empregador às vezes é deixado de fora da discussão. Mas o seguro saúde patrocinado pelo empregador é de longe a forma mais comum de cobertura nos Estados Unidos. Apenas cerca de 6% dos americanos tinham cobertura comprada no mercado individual em 2018, em oposição a cerca de 50% que tinham cobertura de um empregador.
O mercado de seguro saúde individual é muito diferente hoje do que era antes da implementação da ACA (também conhecida como Obamacare). E embora as mudanças não tenham sido tão pronunciadas no mercado de seguro saúde patrocinado pelo empregador (particularmente no mercado de grupos grandes), existem vários aspectos do ACA que se aplicam aos planos de saúde que os empregadores oferecem aos seus empregados.
Luis Alvarez / Getty Images
Grandes empregadores são obrigados a oferecer cobertura
Antes de 2014, não havia exigência de que os empregadores oferecessem seguro saúde para seus funcionários. A grande maioria dos grandes empregadores ofereceu cobertura, mas essa foi sua escolha. A cláusula de responsabilidade compartilhada do empregador da ACA (mandato do empregador) exige que os empregadores com 50 ou mais funcionários equivalentes em tempo integral ofereçam seguro saúde acessível para seus funcionários que trabalham pelo menos 30 horas por semana. Se não o fizerem, eles enfrentam um pena.
Embora a penalidade de mandato individual da ACA não se aplique mais (a partir de 2019), grandes empregadores que não oferecem cobertura de valor mínimo e acessível para seus funcionários em tempo integral continuarão enfrentando penalidades.
Este mandato do empregador significa que grandes empregadores devem oferecer cobertura que forneça um valor mínimo e seja considerada acessível para o funcionário. No entanto, os empregadores não são obrigados a garantir que a cobertura seja acessível para cônjuges e dependentes, e a "falha familiar" significa que em alguns casos, pode não haver um caminho viável para obter cobertura acessível para os familiares de um funcionário. (A maioria dos grandes empregadores cobre a maior parte dos prêmios, mesmo para membros da família. Mas nem sempre é o caso).
Todos os planos devem limitar os custos diretos
Em 2021, todos os planos de saúde sem avôs e sem avós devem limitar os custos diretos a US $ 8.550 para um indivíduo e US $ 17.100 para uma família. E os planos familiares devem ter embutidos valores máximos individuais que não exceda o valor desembolsado individual permitido, independentemente de o plano ter uma franquia familiar.
O limite direto se aplica apenas ao atendimento dentro da rede (se você sair da rede do plano, os custos diretos podem ser muito mais altos ou até mesmo ilimitados).
A provisão para limitar os custos diretos aplica-se a planos de grupo (patrocinados pelo empregador), bem como planos individuais, desde que não tenham direitos adquiridos (planos que já estavam em vigor quando o ACA foi assinado em 23 de março , 2010) ou avó (planos que estavam em vigor antes do final de 2013).
Sem limites de dólares para benefícios essenciais para a saúde
A ACA definiu dez "benefícios essenciais de saúde" que devem ser cobertos por todos os novos planos individuais e pequenos grupos (na maioria dos estados, pequenos grupos são definidos como até 50 funcionários).
Se você trabalha para um empregador com no máximo 50 funcionários e seu empregador está inscrito no plano desde janeiro de 2014, seu plano de saúde cobre os benefícios essenciais de saúde, sem limites em dólares de quanto o plano pagará por esses benefícios em um ano ou mais o tempo todo você tem cobertura. (Observe que as especificações de exatamente o que é coberto em cada categoria de benefícios variam por estado, pois é baseado no plano de referência de cada estado.)
Se você trabalha para um grande empregador (na maioria dos estados, mais de 50 funcionários; mas na Califórnia, Colorado, Nova York ou Vermont, mais de 100 funcionários), seu plano de saúde pode não cobrir todos os cuidados essenciais de saúde benefícios, uma vez que não é obrigatório fazê-lo sob a ACA (conforme discutido abaixo, o cuidado preventivo é uma exceção; todos os planos não adquiridos são obrigados a cobrir certos serviços preventivos sem divisão de custos, e isso se aplica a grandes planos de grupo também). Mas para quaisquer benefícios essenciais para a saúde, o planofazcobertura, ele não pode impor um limite anual ou vitalício em dólares sobre quanto o plano pagará por esses benefícios. E a maioria dos planos de grandes grupos cobre a maioria dos benefícios essenciais de saúde, especialmente agora que os planos de grandes grupos são obrigados a fornecer um valor mínimo.
A proibição de máximos de benefícios vitalícios para benefícios de saúde essenciais se aplica até mesmo a planos adquiridos, e a proibição de máximos de benefícios anuais para benefícios de saúde essenciais se aplica a planos patrocinados por empregadores.
Sem subscrição médica em planos de pequenos grupos
Antes de 2014, as seguradoras podiam basear o prêmio de um pequeno grupo no histórico médico geral do grupo, embora alguns estados limitassem ou proibissem essa prática. A ACA proibiu as operadoras de seguro saúde de usar o histórico médico de um pequeno grupo para determinar os prêmios. Novamente, na maioria dos estados, isso se aplica a empregadores com 50 funcionários ou menos.
Condições pré-existentes são cobertas sem períodos de espera
Antes da ACA, os planos patrocinados pelo empregador podiam impor períodos de espera para condições pré-existentes se o inscrito não tivesse mantido cobertura contínua antes de se inscrever no plano (nos termos da HIPAA, inscritos que mantiveram cobertura contínua com crédito antes da inscrição não estavam sujeitos a períodos de espera pelas suas condições pré-existentes).
Isso significava que a cobertura de um novo funcionário poderia estar em vigor (com o funcionário pagando prêmios), mas as condições pré-existentes ainda não estavam cobertas. A ACA mudou isso. Os planos de saúde patrocinados pelo empregador não podem impor períodos de espera de condição pré-existente aos novos inscritos, independentemente de eles terem cobertura contínua antes de se inscreverem no plano.
Todos os planos incluem cobertura de maternidade
Desde 1978, os planos de saúde patrocinados pelo empregador nos EUA foram obrigados a incluir cobertura de maternidade se o empregador tivesse 15 ou mais funcionários e optasse por oferecer seguro saúde. E em 18 estados, havia regulamentos em vigor antes da ACA que exigiam cobertura de maternidade em planos de pequenos grupos, mesmo quando o empregador tinha menos de 15 empregados.
Mas os cuidados maternos são um dos benefícios de saúde essenciais da ACA, o que significa que foram incluídos em todos os novos planos individuais e para pequenos grupos vendidos desde 2014. Isso preencheu as lacunas nos estados onde os planos para grupos muito pequenos (menos de 15 funcionários) não funcionavam. t tem que cobrir cuidados de maternidade antes de 2014. Não há mandato do empregador para empregadores com menos de 50 funcionários. Mas se pequenos grupos optarem por oferecer cobertura a seus empregados, o plano agora incluirá assistência à maternidade em todos os estados.
Os períodos de espera não podem exceder 90 dias
Uma vez que um funcionário é considerado elegível para cobertura sob um plano patrocinado pelo empregador, o período de espera para o início da cobertura não pode exceder 90 dias (outras regras se aplicam nos casos em que os funcionários são obrigados a trabalhar um certo número de horas ou receber um determinado classificação do trabalho a fim de determinar o direito à cobertura).
Observe que isso é diferente dos períodos de espera de condição pré-existente descritos acima. O empregador ainda pode fazer um funcionário elegível esperar até 90 dias para que a cobertura comece. Mas, uma vez iniciada, não pode haver nenhum período de espera adicional antes que a cobertura entre em vigor para condições pré-existentes.
As crianças podem permanecer no plano dos pais até os 26 anos
Desde 2010, todos os planos de saúde devem permitir que as crianças continuem no plano dos pais até que completem 26 anos. Isso se aplica aos planos patrocinados pelo empregador, bem como aos planos individuais, e também se aplica aos planos adquiridos. Não há exigência de que os jovens sejam estudantes ou dependentes financeiramente dos pais para permanecer no plano de seguro saúde.
O cuidado preventivo é coberto gratuitamente
O cuidado preventivo é um dos benefícios de saúde essenciais que são cobertos em todos os planos individuais e de pequenos grupos sob a ACA. Mas também é necessário ter cobertura em planos de grandes grupos e planos autossegurados (planos adquiridos são isentos do mandato de cuidados preventivos). Você pode encontrar uma extensa lista de serviços de saúde preventivos que são cobertos sem custo para o paciente sob o mandato de cuidados preventivos da ACA no site dos Centros para Serviços Medicare e Medicaid dos EUA: HealthCare.gov.
