Lisa Bodvar / Getty Images
Uma taxa razoável e habitual é a quantia em dinheiro que uma determinada seguradora de saúde (ou plano de saúde com seguro próprio) determina ser a faixa normal ou aceitável de pagamento para um serviço de saúde ou procedimento médico específico. As taxas razoáveis e usuais variam de uma seguradora para outra e de um local para outro.
Uma seguradora analisará a taxa média que todos os provedores de saúde em uma determinada área estão cobrando por um serviço específico e baseará a taxa razoável e habitual nesse valor. Em geral, a seguradora não pagará mais do que a taxa razoável e habitual por um serviço específico, independentemente de quanto o provedor de serviços médicos fature.
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Planos de atendimento gerenciado: taxas razoáveis e habituais se aplicam para atendimento fora da rede
Quase todos os planos de saúde hoje em dia são planos de assistência gerenciada (planos HMOs, PPOs, EPOs ou POS). Nos planos de assistência médica, desde que os pacientes permaneçam dentro da rede de provedores do plano de saúde, eles não precisam se preocupar com o valor considerado razoável e habitual. Em vez disso, a seguradora terá negociado uma taxa com o provedor. Esta taxa negociada é semelhante a uma taxa razoável e habitual, exceto que varia de um provedor para outro, mesmo dentro da mesma área geográfica e para a mesma seguradora. Isso porque há outros fatores envolvidos na definição da taxa negociada, incluindo coisas como o volume de negócios que a seguradora deve enviar ao provedor e o histórico de resultados bem-sucedidos do provedor.
Quando um paciente em um plano de saúde gerenciado recebe tratamento de um provedor médico da rede, o valor que o paciente deve pagar é baseado na taxa negociada e é limitado pelo valor da franquia, copagamento, cosseguro ou fora de bolso máximo.
Mas se o plano do paciente cobrir cuidados fora da rede (normalmente apenas planos POS e PPOs), a taxa razoável e habitual entrará em jogo quando o paciente sair da rede. Isso porque o provedor fora da rede não assinou nenhum contrato com a seguradora e, portanto, não há taxa negociada.
Alguns exemplos ajudam a mostrar como isso funciona
A Dinesh tem um plano de saúde com alta franquia (HDHP) com uma franquia de $ 5.000, um valor máximo de $ 7.000 para desembolsos (o valor mais alto permitido para um HDHP em 2021) e uma rede PPO. Seu plano de saúde só vai pagar cuidados preventivos antes da franquia. Ele vai a um médico da rede que cobra US $ 300 pelos cuidados que Dinesh recebe. Mas a seguradora de saúde de Dinesh e seu médico já estabeleceram um preço negociado de US $ 220 por esse serviço. Assim, o médico desconta os outros $ 80 e Dinesh tem que pagar $ 220, que serão contabilizados em sua franquia.
Agora, digamos que Dinesh tenha um grande sinistro no final do ano e cumpra sua franquia integral. Neste ponto, seu plano de saúde começa a pagar 80% de seus custos dentro da rede e 60% de seus custos fora da rede (observe que apenas os custos diretos dentro da rede contarão para os $ 2.000 adicionais que ele tem que pagar para atingir seu valor máximo de $ 7.000; o plano provavelmente tem um limite maior de desembolsos - ou possivelmente nenhum limite - para despesas incorridas fora da rede).
Aí resolve consultar um médico que não faz parte da rede de seu plano de saúde. Sua seguradora vai pagar 60% - mas isso não significa que eles vão pagar 60% de quaisquer que sejam as despesas médicas fora da rede. Em vez disso, eles pagarão 60% do valor razoável e habitual.
Portanto, se o médico cobrar $ 500, mas a seguradora de Dinesh determinar que o valor razoável e habitual é de apenas $ 350, seu plano de saúde pagará $ 210, o que é 60% de $ 350. Mas a médica ainda espera receber o valor total de US $ 500, já que ela não assinou um contrato concordando com um preço mais baixo. Assim, depois que a seguradora de Dinesh pagar $ 210, o médico poderá cobrar Dinesh pelos outros $ 290. Ao contrário do médico dentro da rede, que tem que dar baixa no valor da cobrança acima da taxa negociada da rede, um provedor fora da rede não tem a obrigação de dar baixa em qualquer valor acima do valor razoável e habitual.
[Observe que alguns estados implementaram regras para proteger os consumidores do que é considerado "surpresa" no faturamento do saldo, que ocorre em situações de emergência ou quando um paciente vai para um hospital dentro da rede, mas recebe tratamento de um provedor fora da rede enquanto está em a instalação dentro da rede. E uma nova lei federal entrará em vigor em 2022, proibindo o faturamento surpresa do saldo em todo o país, com exceção das taxas de ambulância terrestre.]
Planos de indenização: taxas razoáveis e habituais se aplicam, mas muito poucas pessoas têm esses planos
De acordo com a análise de 2020 da Kaiser Family Foundation de planos de saúde patrocinados pelo empregador, apenas 1% dos funcionários cobertos têm planos de indenização tradicionais - quase todos têm cobertura de managed care (isso mudou nas últimas décadas; seguro de indenização caiu em desuso, pois as seguradoras de saúde recorrem ao atendimento gerenciado em um esforço para reduzir custos e melhorar os resultados dos pacientes)
Mas os planos de indenização tradicionais funcionam de maneira diferente. Eles não têm redes de provedor, portanto, também não há preços de rede negociados. Os inscritos podem consultar o médico de sua escolha e, depois que o paciente paga a franquia, o plano de indenização costuma arcar com uma certa porcentagem dos custos.Mas o plano de indenização paga uma porcentagem do custo razoável e habitual, ao invés de uma porcentagem do valor que o provedor médico cobra. Você pode pensar nisso como semelhante ao cenário fora da rede descrito acima, uma vez que todo médico está fora da rede com um plano de indenização.
Assim como acontece com os provedores fora da rede, quando os pacientes têm planos de assistência gerenciados, um paciente com cobertura de indenização é responsável pelas despesas médicas acima do valor que a seguradora paga. O provedor médico não tem obrigação de aceitar as taxas razoáveis e habituais como pagamento integral e pode enviar ao paciente uma conta do que sobrar depois que o plano de indenização pagar sua parte. Os pacientes podem negociar diretamente com o provedor de serviços médicos nesta circunstância - alguns reduzirão a conta total se o paciente pagar em dinheiro, por exemplo, ou concordarão em configurar um jogo de pagamento.
Procedimentos Odontológicos
Os planos de indenização são mais comuns para seguro odontológico do que para seguro saúde, mas a maioria das seguradoras odontológicas agora usa redes de assistência gerenciada, e os planos de indenização representam uma pequena parcela do total.
Assim como acontece com um plano de saúde de indenização ou atendimento fora da rede em um plano de saúde PPO ou POS, a cobertura de indenização dentária opera com base em taxas razoáveis e usuais. O plano normalmente terá uma franquia e, então, pagará uma porcentagem da taxa razoável e habitual para um determinado serviço odontológico. O paciente será responsável pelo pagamento do restante dos honorários do dentista.
Quando taxas razoáveis e habituais são usadas, você pode ter que solicitar o reembolso de sua seguradora
Quando o seu plano de saúde está usando taxas razoáveis e habituais (em oposição a uma taxa negociada pela rede), isso significa que não há acordo de rede entre o seu plano de saúde e o provedor médico que você está usando. Isso ocorre porque você está saindo da rede do seu plano ou porque tem um plano de indenização. Lembre-se de que, se você tiver um plano de saúde que não cobre nenhum cuidado fora da rede, o que geralmente é o caso com HMOs e EPOs, você terá de pagar a conta integral se sair de casa. da rede; taxas razoáveis e habituais não farão parte da equação, já que sua seguradora não pagará nada (com exceção de atendimento de emergência e os cenários de cobrança de saldo surpresa descritos acima, de acordo com regras estaduais ou federais destinadas a proteger os consumidores em nestas circunstâncias).
Quando o provedor de serviços médicos não tem um acordo com sua seguradora, eles podem não estar dispostos a enviar a conta para ela. Em vez disso, eles podem esperar que você os pague integralmente (observe que isso será o que eles cobrarem - não a taxa razoável e habitual) e, em seguida, busque o reembolso de sua seguradora.
Se você estiver recebendo atendimento médico de um provedor que não tem um acordo contratual com sua seguradora, certifique-se de entender com antecedência como funcionará o faturamento. Se você vai ter que pagar a conta inteira e depois buscar o reembolso parcial de sua seguradora, o médico pode deixar você pagar parte adiantado e então esperar para pagar o restante até receber o reembolso de sua seguradora. Mas, novamente, isso é algo que você vai querer resolver com antecedência para que você e seus provedores médicos fiquem na mesma página.
Também conhecido como
Uma taxa razoável e habitual também é comumente referida como uma taxa normal, uma taxa razoável e uma taxa habitual.
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