Seguro de saúde EPO - o que é e como funciona

Você já pensou em se inscrever em um plano de saúde EPO? Nesse caso, é importante entender exatamente o que são esses planos e como funcionam, para ter certeza de que atenderá às suas necessidades.

E se você já tiver seguro saúde EPO? Compreender os meandros de como funciona o seu EPO ajudará você a usar seu plano de saúde de forma eficaz e evitar erros caros.

O que é um EPO (Organização de Provedor Exclusivo)?

Um tipo de seguro de saúde de assistência gerenciada, EPO significaorganização fornecedora exclusiva. O seguro saúde EPO tem esse nome porque você precisa receber seus cuidados de saúdeexclusivamentede cuidados de saúdeprovedoresos contratos do EPO com, ou o EPO não pagará pelo atendimento. Como é o caso de outros planos de saúde que exigem que você permaneça dentro de suas redes de prestadores, os EPOs pagarão por cuidados fora da rede em situações de emergência.

Como seus primos, PPOs e HMOs, os planos de saúde EPO têm regras de contenção de custos sobre como você recebe seus cuidados de saúde. Se você não seguir as regras do seu EPO ao obter os serviços de saúde, ele não pagará pelos cuidados.

As regras de um plano de saúde EPO giram em torno de duas técnicas básicas de contenção de custos:

1. Para que os serviços sejam cobertos, você deve receber serviços médicos de médicos e hospitais com os quais o EPO negociou descontos, embora haja uma exceção para atendimento de emergência.
2. Os serviços de saúde são limitados a coisas que são clinicamente necessárias ou que tornam seus custos de saúde mais baixos a longo prazo, como cuidados preventivos.

Como funciona o seguro saúde EPO?

O que você precisa saber sobre como usar seu seguro saúde EPO? Leia atentamente a sua apólice de seguro de saúde. Permanecer na rede e obter pré-autorizações quando necessário pode economizar muito dinheiro. Vejamos os conceitos mais importantes para entender.

Você deve usar provedores dentro da rede

Cada EPO tem uma lista de prestadores de cuidados de saúde denominada rede de prestadores. Essa rede oferece todos os tipos de serviços de saúde imagináveis, incluindo médicos, especialistas, farmácias, hospitais, laboratórios, instalações de raios-x, fonoaudiólogos, oxigênio domiciliar e muito mais.

Em um plano de saúde EPO, você só pode obter serviços de saúde de provedores dentro da rede. Se você receber atendimento fora da rede, o EPO não pagará por isso; você vai ficar preso pagando a conta inteira sozinho. Receber acidentalmente atendimento fora da rede pode ser um erro muito caro quando você tem um EPO.

Em última análise, é sua responsabilidade saber quais provedores estão na rede com o seu EPO. Por exemplo, você não pode presumir que só porque um laboratório fica no final do corredor do consultório do seu médico EPO, ele está em rede com o seu EPO. Você tem que verificar. Da mesma forma, não presuma que o serviço de imagem que fez sua mamografia no ano passado ainda está conectado ao seu EPO este ano. Mudança de redes de provedor.Se você fizer essa suposição e estiver errado, terá que pagar a conta da mamografia inteira sozinho.

Existem três exceções ao requisito dentro da rede:

1. Se o EPO não tiver um provedor na rede para o serviço especializado de que você precisa. Se isso acontecer com você, combine o atendimento especializado fora da rede com o EPO. Mantenha seu EPO informado.
2. Se você está no meio de um curso complexo de tratamento especializado quando se torna um membro do EPO, e seu especialista não faz parte do EPO. O seu EPO decidirá se você pode ou não terminar o tratamento com o seu médico atual, caso a caso.
3. Para verdadeiras emergências. Se você estiver tendo um derrame, ataque cardíaco ou outra emergência real, deve ir ao pronto-socorro mais próximo, esteja ou não conectado ao seu EPO. De acordo com os termos do Affordable Care Act, os planos de saúde são obrigados a cobrir o custo do atendimento de emergência recebido na unidade fora da rede mais próxima, como se fosse um atendimento dentro da rede. Se você precisar ser admitido no hospital vindo do pronto-socorro, entretanto, seu EPO pode pedir ao pronto-socorro fora da rede para transferi-lo para um hospital dentro da rede para admissão. E é importante entender que mesmo que o seu plano de saúde cubra o atendimento de emergência fora da rede como se fosse dentro da rede, eles vão pagar apenas o valor que consideram razoável e habitual. Mas o pronto-socorro fora da rede e os médicos não têm contrato com sua seguradora, o que significa que não são obrigados a aceitar o pagamento da seguradora como pagamento integral. Eles ainda podem enviar uma fatura de saldo, a menos que as regras estaduais o proíbam. Mais da metade dos estados dos EUA têm regras em vigor para proteger os pacientes de balanceamento de faturamento em situações de emergência, mas também é importante entender que as leis de seguro saúde estadual não se aplicam a planos de saúde autossegurados, que cobrem a maioria das pessoas que ter seguro saúde patrocinado pelo empregador.

Você provavelmente não precisa de um médico de atenção primária

Seu plano de saúde EPO geralmente não exige que você tenha um médico de atenção primária (PCP), embora obter um PCP ainda seja uma boa ideia.

Mas as "regras" para a atenção primária (e encaminhamentos, conforme discutido abaixo) nos planos de EPOs, HMOs, PPOs e POS evoluíram um pouco ao longo do tempo e tendem a ser um tanto fluidas. Aqui está um exemplo de um plano EPO, oferecido no Colorado pela Cigna, que exige que os membros tenham um PCP.

Portanto, a única "regra" real é que você precisa prestar muita atenção aos detalhes específicos de seu próprio plano. É verdade que a maioria dos EPOs não exige que você tenha um PCP. Mas não presuma que o seu não tem!

Provavelmente você não precisa ter uma referência para ver um especialista

A maioria dos EPOs não exigirá que você obtenha uma referência de um médico de atenção primária antes de consultar um especialista. Isso torna mais fácil consultar um especialista, uma vez que você mesmo toma a decisão, mas é necessário ter muito cuidado para não consultar apenas especialistas integrados ao seu EPO. Uma vantagem de ter um PCP é que eles costumam estar familiarizados com os especialistas em sua comunidade, e a maioria dos especialistas tem interesses especiais dentro de sua especialidade, por exemplo, alguns oncologistas gerais podem ter um interesse especial em câncer de mama, enquanto outros podem ter um interesse especial no câncer de pulmão.

E assim como a "regra" sobre EPOs não exigir que você tenha um PCP, as referências também podem ser uma área cinzenta. O Cigna EPO no Colorado, que exige PCPs, também exige encaminhamentos para consultar um especialista. Portanto, novamente, o mais importante é que você esteja familiarizado com as regras que se aplicam ao seu plano específico ou a qualquer plano que esteja considerando como alternativa. Não presuma nada com base simplesmente no fato de o plano ser um EPO, PPO, POS ou HMO!

Você será obrigado a obter pré-autorização para serviços caros

Seu EPO provavelmente exigirá que você obtenha permissão para alguns serviços, especialmente aqueles que são mais caros. Se um serviço específico exigir pré-autorização (autorização prévia) e você não conseguir, o seu EPO pode se recusar a pagar. Os serviços que requerem autorização são opcionais e não serviços de emergência, portanto, um pequeno atraso não será fatal.

A pré-autorização ajuda o seu EPO a manter os custos baixos, garantindo que você realmente precisa dos serviços que obtém. Em planos como HMOs que exigem que você tenha um médico de atenção primária, seu PCP é responsável por garantir que você realmente precise dos serviços que obtém. Como o seu EPO provavelmente não exige que você tenha um PCP, ele usa a pré-autorização como um mecanismo para atingir o mesmo objetivo: o EPO só paga por coisas que são realmente medicamente necessárias.

Os planos de EPO diferem quanto aos tipos de serviços que devem ser pré-autorizados. A maioria exige autorização prévia para itens como ressonância magnética e tomografia computadorizada, medicamentos caros, cirurgias, hospitalizações e equipamentos médicos, como oxigênio doméstico. O Resumo de Benefícios e Cobertura do seu EPO deve informar mais sobre o requisito de pré-autorização, mas você deve esperar que qualquer serviço caro precise ser pré-autorizado.

Embora seu médico possa se voluntariar para obter uma pré-autorização para você, em última análise, é sua responsabilidade garantir que você obtenha um serviço pré-autorizado antes de receber os cuidados de saúde. Se você não fizer isso, seu EPO tem o direito de se recusar a pagar pelo atendimento, mesmo que o atendimento seja clinicamente necessário e você o tenha obtido de um provedor da rede.

A pré-autorização leva tempo. Ocasionalmente, você terá a autorização antes mesmo de sair do consultório médico. Normalmente, leva alguns dias. Em casos graves, ou se houver um problema com a autorização, pode até levar semanas. Confira nossas dicas sobre como obter a aprovação de uma solicitação de autorização prévia.

Você não precisa registrar reivindicações

Você não precisa se preocupar com contas e formulários de reivindicação quando você tem seguro saúde EPO, uma vez que todos os seus cuidados são fornecidos na rede. Seu provedor de serviços de saúde dentro da rede cobra seu plano de saúde EPO diretamente pelos cuidados que você recebe. Você apenas será responsável por pagar sua franquia, copagamento e cosseguro.

Requisitos de compartilhamento de custos em um EPO são geralmente mais baixos do que seriam em um PPO

A divisão de custos é uma prática na qual você e sua seguradora pagam por uma parte dos serviços. Sua parte da divisão de custos pode incluir franquias, copagamentos e / ou cosseguro.

Não existem regras rígidas no que diz respeito à partilha de custos nos vários tipos de planos de saúde. Alguns EPOs têm alto compartilhamento de custos, enquanto outros têm baixo custo de compartilhamento. Mas, em geral, os EPOs tendem a ter uma divisão de custos menor do que os PPOs. Você pode pensar nisso como uma compensação pelo fato de que o EPO limita você a usar apenas provedores médicos dentro da rede, enquanto os PPOs cobrirão uma parte dos seus custos, mesmo que você veja provedores fora da rede. Por causa de sua divisão de custos geralmente mais baixa e prêmios baixos, um EPO é frequentemente uma das opções de seguro saúde mais econômicas.

Resultado do seguro saúde EPO

EPOs têm algumas características em comum com HMOs e algumas características em comum com PPOs. Como tal, você pode considerar um EPO como um cruzamento entre um HMO e um PPO: como um HMO, você deve permanecer dentro da rede do plano. Mas, como um PPO, geralmente você não precisa obter uma recomendação de seu médico de cuidados premium para consultar um especialista.

Muitas pessoas gostam da facilidade de poder marcar uma consulta com um especialista sem consultar um médico de atenção primária. Ao mesmo tempo, isso às vezes pode ser um desafio, pois você está limitado a determinados especialistas em sua rede. Ter um EPO também exige que você se envolva ativamente no planejamento de serviços ou procedimentos caros, e o deixa como principal responsável por concluir todas as autorizações anteriores necessárias. No geral, a combinação de seus prêmios baixos e compartilhamento de custo baixo tornam os EPOs uma boa escolha para muitas pessoas. Se você achar que é incompreensível ao comparar planos diferentes, verifique nossa comparação de HMOs, PPOs, EPOs. e planos de PDV.