Uma das proteções ao consumidor no Affordable Care Act é a proibição de benefícios máximos anuais e vitalícios. Os máximos de benefícios vitalícios não são mais permitidos, mesmo em planos antigos. Os limites de benefícios anuais ainda podem ser aplicados a planos individuais adquiridos, mas não a planos de grupo.
Isso significa que os consumidores não correm mais o risco de precisar de tratamento contra o câncer com um plano de saúde que tem um limite de benefício vitalício de $ 300.000. E pessoas com condições médicas complexas e crônicas não correm mais o risco de serem retiradas de seus planos quando o total de suas contas médicas atingir um determinado limite.
Mas existem algumas ressalvas que é importante entender.
Dan Dalton / Creative RF / Getty ImagesBenefícios essenciais para a saúde
Quando o ACA foi escrito, os legisladores determinaram que havia dez tipos de cuidados considerados essenciais. Eles os rotularam como benefícios de saúde essenciais, e todos os planos individuais e pequenos grupos com datas efetivas de janeiro de 2014 ou mais tarde devem incluir cobertura para eles (odontopediatria é um dos benefícios de saúde essenciais, mas as regras são diferentes para cobertura odontológica pediátrica).
A restrição sobre os máximos de benefícios vitalícios e anuais aplica-se apenas a benefícios essenciais para a saúde. É verdade que praticamente todos os cuidados médicos necessários caem sob a égide de benefícios essenciais para a saúde, uma vez que algumas das categorias são bastante amplas (por exemplo, o atendimento ambulatorial é um dos benefícios essenciais à saúde e o atendimento hospitalar é outro).
Mas, por exemplo, os serviços odontológicos para adultos não são considerados um benefício essencial para a saúde sob o ACA. É muito raro encontrar um plano de saúde que inclua cobertura odontológica para adultos incorporada, mas eles existem. No entanto, esses planos podem limitar os benefícios anuais e vitalícios dos serviços odontológicos para adultos, uma vez que esse não é um dos benefícios essenciais à saúde.
Rede é importante
A proibição da ACA de limites de benefício vitalício e anual se aplica tanto a cuidados dentro da rede quanto fora da rede.Mas os planos de saúde não são obrigados a cobrir cuidados fora da rede.Se o fizerem, no entanto, eles não podem impor um limite em dólares sobre os benefícios anuais ou vitalícios.
Os planos de HMO geralmente cobrem apenas o atendimento recebido de provedores dentro da rede, exceto no caso de uma emergência que ocorre fora da área de serviço do plano, ou quando o serviço de emergência mais próximo não faz parte da rede do HMO. Mas, para atendimento não emergencial recebido fora da rede de um HMO, o paciente geralmente será responsável por toda a conta.
Os planos PPO geralmente cobrem cuidados fora da rede, mas com uma franquia mais alta e um limite máximo do bolso para o paciente. De acordo com as regras federais, todos os planos de saúde sem avôs e sem avôs devem limitar os custos diretos para um único indivíduo em não mais que $ 8.550 em 2021, mas isso só se aplica a cuidados dentro da rede. Os pacientes que optam por sair da rede ou inadvertidamente usam um provedor que não faz parte da rede podem acabar com custos diretos muito mais altos. Também se tornou mais comum nos últimos anos os planos de PPO terem exposição direta ilimitada para tratamento recebido fora da rede do plano. Mas se o plano cobre cuidados fora da rede para benefícios essenciais de saúde, ele não pode impor um valor máximo de benefício vitalício ou anual.
Observe que é importante entender a distinção entre bonés de benefícios e bonés out-of-pocket; um teto de benefício é o valor máximo que a seguradora vai pagar, o que não é mais permitido. O limite mínimo é o máximo que o paciente teria de pagar durante um determinado ano, independentemente do valor total de seus sinistros; isso é o limite de $ 8.550 em 2021 para cuidados na rede para benefícios de saúde essenciais (este valor é ajustado a cada ano pelo Departamento de Saúde e Serviços Humanos, com o valor atualizado publicado anualmente no Aviso de Parâmetros de Benefícios e Pagamentos). Este é o valor máximo permitido do bolso para benefícios de saúde essenciais dentro da rede. Mas os planos podem ter limites out-of-pocket muito mais baixos, e muitos têm.
Ainda pode haver limites, eles simplesmente não podem ser em dólares
A proibição da ACA de limites de benefícios vitalícios e anuais para benefícios essenciais de saúde se aplica aos limites que são declarados em termos de dólares. Portanto, os planos de saúde não podem mais ter um teto de benefício vitalício de $ 3.000.000, por exemplo, ou um teto de benefício anual de $ 500.000.
Mas os planos de saúde ainda podem e colocam outros limites na quantidade de cuidados que vão cobrir. Por exemplo, um plano pode estabelecer que fornecerá 20 consultas de fisioterapia por ano ou 60 dias de enfermagem qualificada por ano. Mesmo quando o atendimento em questão se enquadra em uma das designações de benefícios de saúde essenciais, as operadoras podem limitar a cobertura. Eles simplesmente não podem fazer isso com um limite estabelecido em dólares. Portanto, eles não poderiam dizer que você só pode ter $ 2.000 em fisioterapia por ano, apesar do fato de que eles podem dizer que você só pode ter 20 visitas cobertas a um fisioterapeuta durante o ano.
As regras não se aplicam a planos não regulamentados pela ACA
Embora a proibição de limites de benefícios se aplique a quase todos os principais planos de saúde médicos, ela não se aplica a planos que simplesmente não são regulamentados pela ACA. Isso inclui planos de saúde de curto prazo, planos ministeriais de compartilhamento de saúde, planos de indenização fixa (que são, por definição, planos que impõem limites de benefícios) e planos diretos de atenção primária. Esses tipos de planos - alguns dos quais nem mesmo são considerados seguro saúde - não são regulamentados pela ACA e, portanto, não são afetados por suas regras. Eles podem continuar a impor limites sobre o valor que pagarão por serviços específicos, ou em um determinado ano, ou durante a vida de um segurado.
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