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O plano platina é um tipo padronizado de seguro saúde que paga, em média, cerca de 90% das despesas com saúde dos associados. Os membros pagam os outros 10% de suas despesas de saúde na forma de copagamentos, cosseguro e franquias.
Essa padronização de planos de saúde se aplica a políticas nos mercados de indivíduos e pequenos grupos. Os planos individuais são aqueles que as próprias pessoas compram, seja através da bolsa de seguros de saúde ou diretamente da seguradora. Planos de pequenos grupos são aqueles que são vendidos para pequenas empresas (na maioria dos estados, o termo "pequena empresa" significa que tem até 50 funcionários, embora haja quatro estados onde empregadores com até 100 funcionários são considerados pequenos negócios e adquirem seguro saúde no mercado de pequenos grupos).
Os planos Platinum estão amplamente disponíveis no mercado de pequenos grupos. Mas no mercado individual, eles provaram ser muito menos populares do que os outros planos de nível de metal, devido em grande parte aos seus altos custos. E também podem resultar em seleção adversa para as seguradoras que optam por oferecê-los, uma vez que as pessoas com condições médicas complexas são mais propensas a serem atraídas por esses planos sofisticados. Como resultado, as seguradoras são muito menos propensas a oferecer planos individuais de mercado de platina, resultando em disponibilidade limitada (as seguradoras que oferecem planos de mercado individuais na troca são obrigadas a oferecer planos de prata e ouro, mas não são obrigadas a oferecer planos de bronze ou platina; A maioria oferece planos de bronze, mas muitos optaram por não oferecer planos de platina).
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Para tornar mais fácil para você comparar o valor que você está obtendo pelo dinheiro que gasta em prêmios de seguro saúde, o Affordable Care Act padronizou os níveis de valor atuarial para planos de saúde no mercado individual e de pequenos grupos. Esses níveis, ou camadas, são bronze, prata, ouro e platina. Espera-se que todos os planos de saúde de um determinado nível ofereçam aproximadamente o mesmo valor geral.
Para planos de nível platina, o valor é 90% (com uma faixa de minimus de + 2 / -4, o que significa que um plano de platina terá um valor atuarial na faixa de 86% a 92%). Bronze, prata e os planos ouro oferecem valores de aproximadamente 60%, 70% e 80%, respectivamente.
O que significa valor atuarial em relação ao seguro saúde
O valor atuarial informa qual porcentagem das despesas de saúde cobertas um plano deve pagar por sua associação como um todo. Isso não significa que você, pessoalmente, terá exatamente - ou mesmo perto de - 90% de seus custos de saúde pagos por seu plano platinum. É um valor médio distribuído por uma população padrão. Dependendo de como você usa seu seguro saúde, você pode ter mais ou menos de 90% de suas despesas pagas.
Para ilustrar isso, considere uma pessoa com um plano platina que tem muito poucas despesas com saúde durante o ano. Talvez ela veja o médico algumas vezes e faça algum trabalho de laboratório. Digamos que sua franquia seja $ 500 e ela tenha que pagar pelo trabalho de laboratório. Ela também paga US $ 20 por cada uma de suas quatro visitas ao consultório. Seus custos totais podem chegar a apenas alguns milhares de dólares, e ela pagou quase US $ 600, o que é bem mais de 10% do custo. Mas e se ela fosse diagnosticada com câncer durante o ano e incorresse em $ 500.000 em custos totais? Ela ainda pagaria sua franquia de $ 500 e digamos que o valor máximo do desembolso de seu plano seja de $ 1.500, o que significa que ela pagaria outros $ 1.000 em cosseguro e copagamento. Mas, no final do ano, ela pagou apenas US $ 1.500 de US $ 500.000, o que equivale a muito menos de 10% dos custos totais.
Despesas de saúde não cobertas não contam para determinar o valor de um plano de saúde. Por exemplo, se o seu plano de saúde nível platina não oferece cobertura para medicamentos sem receita, o custo dessas coisas não é incluído no cálculo do valor do seu plano. Os custos fora da rede não são incluídos na determinação do valor atuarial de um plano, nem os benefícios que não se enquadram em nenhuma das categorias de benefícios de saúde essenciais (no entanto, virtualmente todos os cuidados médicos necessários são considerados um benefício de saúde essencial) .
Prêmios
Você terá que pagar prêmios mensais para obter a cobertura do plano de saúde. Os prêmios dos planos Platinum são mais caros do que os planos de valor inferior porque os planos Platinum pagam mais dinheiro para suas contas de saúde.
Cada vez que você usar seu seguro saúde, terá que pagar uma divisão de custos, como franquias, cosseguro e copagamento. A maneira como cada plano platinum faz com que os inscritos paguem sua parcela geral de 10% varia. Por exemplo, um plano de platina pode ter uma franquia alta de $ 1.000 combinada com um cosseguro baixo de 5%. Um plano de platina concorrente pode ter uma franquia inferior de $ 400 combinada com um cosseguro maior e um co-pagamento de $ 10 para prescrições.
Prós
Escolha um plano de saúde platina se o fator mais importante para você forem as despesas baixas do seu bolso quando você usa seu seguro de saúde. Se você espera usar muito seu seguro saúde, ou não se incomoda com os prêmios mensais mais elevados de um plano platina, um plano de saúde platina pode ser uma boa escolha para você.
Se você usa muito o seu seguro de saúde, talvez por ter uma doença crônica cara, dê uma olhada cuidadosa no limite máximo do plano de platina. Se você souber com antecedência que suas despesas diretas excederão esse máximo, poderá economizar dinheiro escolhendo um plano de nível inferior com um máximo desembolsado semelhante, mas com prêmios mais baixos. O total de despesas reembolsáveis anuais será o mesmo, mas você pagará menos pelos prêmios.
Contras
Não escolha um plano de saúde nível platina se você não pode pagar altos prêmios mensais. Se você perder sua cobertura de seguro saúde porque não pôde pagar os prêmios, poderá se encontrar em uma situação difícil.
Se você for elegível para subsídios de compartilhamento de custos porque sua renda está abaixo de 250% do nível de pobreza federal, você deve escolher um plano prata na troca para obter os subsídios. Você não receberá os subsídios de compartilhamento de custos se escolher um plano de saúde de qualquer outra camada, ou se comprar fora da bolsa (subsídios premium também estão disponíveis apenas na bolsa, mas podem ser usados para planos em qualquer metal nível).
Os subsídios de compartilhamento de custos reduzem sua franquia, copagamento e cosseguro, de forma que você pague menos quando usar seu seguro saúde. Com efeito, um subsídio de divisão de custos aumenta o valor atuarial do seu plano de saúde sem aumentar o prêmio. É como obter um upgrade gratuito no seguro saúde e, dependendo da sua renda, o upgrade pode tornar a cobertura ainda melhor do que um plano platinum médio (o benefício de subsídio de divisão de custos mais forte, para pessoas com renda de até 150% do nível de pobreza , aumenta o valor atuarial dos planos prata disponíveis para 94%, em oposição a uma média de 90% do valor atuarial dos planos platina). Você não receberá o upgrade gratuito se escolher um plano de nível platina.
Disponibilidade
De acordo com a ACA, as seguradoras que vendem planos na bolsa são obrigadas a oferecer cobertura apenas nos níveis de prata e ouro.Os planos de platina são muito menos populares do que os outros níveis de metal. Como foi o caso em anos anteriores, os planos platina representaram menos de 1% do total de matrículas de intercâmbio durante o período de inscrição aberta para cobertura de 2020, com menos de 102.000 inscritos - de um total de 11,4 milhões - selecionando planos platina. Os planos Platinum também tendem a ter custos elevados para as seguradoras, uma vez que as pessoas que provavelmente os escolherão geralmente têm problemas de saúde e prevêem uma utilização significativa dos serviços de saúde durante o ano.
Por causa do baixo custo geral de inscrição e altos custos, as seguradoras na maioria das áreas pararam de oferecer planos de platina no mercado individual. Isso significa que você pode não conseguir comprar um plano platina, embora os planos ouro continuem disponíveis.
Se você obtiver cobertura de um pequeno empregador (ou se for um pequeno empregador em busca de cobertura para seus funcionários), geralmente descobrirá que os planos platinum estão mais amplamente disponíveis no mercado de pequenos grupos do que no mercado individual. As seguradoras tendem a oferecê-los, e cabe ao empregador decidir qual plano ou planos serão mais adequados para sua equipe.
