Visão geral do seguro de saúde médico principal

O seguro médico principal é um tipo de seguro saúde que cobre as despesas associadas a doenças graves ou hospitalização.

O seguro médico principal é a terminologia historicamente usada para descrever planos de saúde abrangentes que cobriam a maioria dos cuidados necessários. Desde que o Affordable Care Act foi implementado, o termo "cobertura mínima essencial" é freqüentemente usado, embora eles não sejam totalmente intercambiáveis.

A cobertura mínima essencial é o que você precisava ter entre 2014 e 2018 para evitar a penalidade da ACA por não ter seguro. Embora o mandato individual da ACA ainda exista, a penalidade federal por não haver cobertura mínima essencial foi eliminada no final de 2018 (alguns estados têm suas próprias penalidades). Mas o conceito de cobertura mínima essencial ainda é importante porque vários eventos de qualificação de vida apenas acionam um período de inscrição especial se você já tinha cobertura mínima essencial em vigor antes do evento de qualificação.

Com exceção do seguro saúde de curto prazo (discutido abaixo), todos os principais planos de seguro saúde médico contam como cobertura mínima essencial.

Seguro de saúde "real"

Em termos leigos, o grande seguro de saúde médico é o que as pessoas geralmente consideram um seguro de saúde "real". Não inclui planos de benefícios limitados, planos de indenização fixa, planos odontológicos / oftalmológicos, suplementos de acidentes ou planos de doença crítica, nenhum dos quais é regulamentado pela Lei de Cuidados Acessíveis.

Os principais planos médicos geralmente têm um valor definido, ou franquia, que o paciente é responsável pelo pagamento. Depois que a franquia é paga, o plano geralmente cobre a maior parte do custo restante dos cuidados; geralmente há cosseguro após o cumprimento da franquia, que envolve o paciente pagando uma porcentagem da conta (20% é um valor comum) e a seguradora pagando o restante. Uma vez que a participação total do paciente nos custos dentro da rede (incluindo a franquia, cosseguro e quaisquer copagamentos aplicáveis) atinge o limite máximo de desembolso do plano, o plano de saúde paga 100% dos cuidados do paciente cobertos na rede pelo restante Do ano.

Em 2020, todos os planos em conformidade com a ACA devem limitar os custos diretos dentro da rede (para benefícios de saúde essenciais) em não mais do que US $ 8.150 para um indivíduo e US $ 16.300 para uma família. Em 2021, esse limite máximo para fora os custos do próprio bolso aumentarão para US $ 8.550 para um indivíduo e US $ 17.100 para uma família.

Principais planos médicos que sãonãototalmente em conformidade com a ACA (ou seja, planos avós e avôs) podem ter limites out-of-pocket maiores, mas seria altamente incomum que até mesmo esses planos tivessem custos diretos ilimitados (observe que o Medicare tradicional, sem um Medigap suplemento, não tem um limite para os custos diretos, mas este não é o modelo que o seguro privado normalmente segue).

Os principais planos médicos podem ser muito robustos, com baixos custos diretos, mas também incluem planos de saúde com alta franquia que estão em conformidade com a HSA e planos catastróficos, conforme definido pela ACA.

Principais planos médicos versus planos queNão sãoCobertura Médica Principal

Não há uma definição oficial para cobertura médica importante. Mas é geralmente aceito que os planos com cobertura mínima essencial (que é definida) estão fornecendo cobertura médica principal.

Mas, mesmo assim, não existem regras rígidas que se aplicam à cobertura mínima essencial, em termos do que deve ser coberto pelo plano. Os planos compatíveis com a ACA são definidos com muito mais clareza, mas os planos compatíveis com a ACA são apenas um subconjunto da cobertura essencial mínima (e da cobertura médica principal).

Especificamente, os planos de saúde garantidos por avôs e avôs são coberturas médicas importantes e cobertura mínima essencial, mas não são obrigados a cobrir todos os itens que os planos em conformidade com a ACA precisam cobrir.

E mesmo para planos em conformidade com a ACA, as regras são diferentes para planos de grandes grupos e planos individuais e pequenos grupos. Os planos de grandes grupos, por exemplo, não são obrigados a cobrir os benefícios essenciais para a saúde da ACA, enquanto os planos individuais e de pequenos grupos o fazem. Mas todos contam como cobertura mínima essencial. Em quase todos os casos, eles também seriam considerados cobertura médica importante, embora alguns grandes empregadores ofereçam planos de saúde "magros" em um esforço para contornar as penalidades mais significativas do mandato do empregador. Essas apólices "magras" não oferecem cobertura abrangente e não podem ser consideradas cobertura médica principal. Os empregadores ainda estão sujeitos a uma penalidade de acordo com o mandato do empregador se oferecerem esses planos, mas pode ser uma penalidade menor do que a que enfrentariam se não oferecessem cobertura alguma.

Coisas como planos de benefícios limitados, planos de indenização fixa, suplementos de acidentes, planos odontológicos / oftalmológicos e planos de doença crítica, por outro lado, são muito diferentes. Eles geralmente são projetados para complementar um plano médico importante, ao invés de servir como cobertura primária de uma pessoa. Portanto, eles ajudarão a cobrir alguns dos custos diretos que uma pessoa pode incorrer com um plano médico importante, ou fornecerão alguma cobertura para coisas que não são cobertas pelos planos médicos principais, como cuidados dentários e oftalmológicos, ou alguns dos custos associados à viagem para um local distante para tratamento médico. Mas uma pessoa que depende inteiramente de um desses planos - sem um plano médico importante em vigor - teria um seguro insuficiente no caso de uma doença grave ou lesão.

Os prêmios para planos de benefícios de exceção tendem a ser muito mais baixos do que os grandes prêmios médicos, mas isso é porque eles estão cobrindo muito menos. (Lembre-se de que os subsídios do prêmio da ACA tornam as principais coberturas médicas muito mais acessíveis, para milhões de pessoas, do que seria se tivessem que pagar o preço integral. E os empregadores cobrem a maior parte do custo do seguro saúde patrocinado pelo empregador.)

Alguns estados consideram planos de saúde de curto prazo cobertura médica principal

O seguro saúde de curto prazo também não é regulamentado pela ACA, mas não é considerado um benefício de exceção. Ele difere dos benefícios de exceção porque alguns estados aplicam suas principais leis de seguro médico individuais a planos de curto prazo (alguns, entretanto, diferenciam explicitamente entre cobertura médica principal e cobertura de curto prazo). Embora o seguro saúde de curto prazo seja considerado a cobertura médica principal por alguns reguladores estaduais e às vezes seja referido como "cobertura médica principal de curto prazo", ele nunca é considerado a cobertura mínima essencial.

Os planos de seguro saúde de curto prazo estão mais próximos do seguro saúde "real" do que os benefícios excluídos. Eles são semelhantes em muitas maneiras aos principais planos médicos adquiridos com a avó e que foram vendidos antes da ACA ser promulgada e implementada, e ainda estão disponíveis para venda hoje (ao contrário dos planos adquiridos e avós, que não foram vendidos desde 2010 2013, respectivamente). Em 2018, o governo Trump relaxou as regras para planos de curto prazo, permitindo que tivessem prazos iniciais de até 364 dias e duração total, incluindo renovações, de até 36 meses. Os estados podem impor regras mais rígidas, no entanto, e muitos o fizeram, o que significa que existem vários estados onde os planos de curto prazo são limitados a períodos muito mais curtos.

Quando um plano de curto prazo pode durar potencialmente até 36 meses e é comparável a alguns dos planos de saúde adquiridos ou não que ainda estão em vigor, é fácil ver como ele pode ser considerado uma cobertura médica importante. Em contraste, os benefícios excluídos nunca são considerados cobertura médica importante.

Onde você pode obter cobertura médica importante?

A cobertura que você recebe de seu empregador é provavelmente um seguro de saúde importante. Se você trabalha para um grande empregador, ele deve oferecer uma cobertura que forneça um valor mínimo para cumprir o mandato do empregador da ACA. Um plano que fornece valor mínimo geralmente também é considerado cobertura médica principal, pois é bastante abrangente. Conforme observado acima, uma pequena minoria de grandes empregadores - particularmente aqueles com uma força de trabalho de baixa remuneração e alta rotatividade - opta por oferecer planos que não fornecem valor mínimo e que não podem ser considerados grandes coberturas médicas. Esses empregadores enfrentam uma penalidade (embora potencialmente menor do que enfrentariam se não oferecessem cobertura alguma), mas seus funcionários têm a alternativa de obter cobertura médica importante na troca e podem receber subsídios de prêmio se sua renda os torna elegíveis.

Qualquer plano que você comprar na bolsa em seu estado será considerado cobertura médica principal. Planos fora da bolsa (adquiridos diretamente de uma seguradora, em vez de na bolsa de seguro saúde em seu estado) também são planos médicos importantes, desde que estejam em total conformidade com a ACA. Todos os novos planos médicos importantes devem estar em conformidade com a ACA desde 2014, incluindo aqueles vendidos fora das bolsas. Mas a cobertura suplementar, planos de benefícios limitados e planos de curto prazo ainda podem ser vendidos fora das bolsas; esses planos não são regulamentados pela ACA e não são considerados cobertura médica principal.

Se você comprar cobertura na bolsa em seu estado, poderá ter direito a subsídios premium para compensar o custo de aquisição de cobertura médica principal. Para 2020, a elegibilidade de subsídio para uma família de quatro pessoas se estende a rendas familiares de até $ 103.000 (a elegibilidade é limitada a 400% por cento do nível de pobreza do ano anterior; na extremidade inferior, os subsídios não estão disponíveis se sua renda estiver abaixo da pobreza nível, ou se você é elegível para Medicaid).

Medicare e a maioria dos planos Medicaid também contam como cobertura mínima essencial e, portanto, podem ser considerados planos médicos principais (algumas pessoas se qualificam para cobertura de benefício limitado do Medicaid - Medicaid que cobre apenas serviços relacionados à gravidez, por exemplo - e isso não seria considerado mínimo cobertura essencial ou cobertura médica principal).

Os planos de saúde com avós e avós contam como cobertura médica principal, embora não possam mais ser adquiridos. Mas se você ainda tiver cobertura sob esses planos, terá cobertura essencial mínima (e cobertura médica principal). Os planos antigos podem permanecer em vigor indefinidamente, desde que não sejam substancialmente alterados. Os planos avós podem atualmente permanecer em vigor até 31 de dezembro de 2021 (um prazo que pode ser prorrogado novamente), a critério dos estados e seguradoras.