Como funciona a autorização prévia

A autorização prévia é um requisito para que o seu médico obtenha a aprovação do seu provedor de cuidados de saúdeantesprescrever um medicamento específico para você ou realizar uma operação específica. Sem essa aprovação prévia, o seu provedor de seguro saúde pode não pagar por sua medicação ou operação, deixando você com a conta.

Por que as seguradoras de saúde exigem autorização prévia

Existem vários motivos pelos quais um provedor de seguro saúde exige autorização prévia. A sua seguradora de saúde utiliza um requisito de autorização prévia como forma de controlar os custos dos cuidados de saúde. Quer ter certeza de que:

• O serviço ou medicamento que você está solicitando é realmente necessário do ponto de vista médico.
• O serviço ou medicamento segue recomendações atualizadas para o problema médico com o qual você está lidando.
• O medicamento é a opção de tratamento mais econômica disponível para sua condição. Por exemplo, o medicamento C (barato) e o medicamento E (caro) tratam sua condição. Se o seu médico prescreve o medicamento E, seu plano de saúde pode querer saber por que o medicamento C não funciona tão bem. Se você puder mostrar que o medicamento E é uma opção melhor, ele pode ser pré-autorizado. Se não houver nenhuma razão médica pela qual o medicamento E foi escolhido em vez do medicamento C mais barato, seu plano de saúde pode se recusar a autorizar o medicamento E. Algumas seguradoras exigem terapia por etapas em situações como esta, o que significa que só concordarão em pagar pelo medicamento E depois você experimentou a droga C sem sucesso.
• O serviço não está sendo duplicado. Isso é uma preocupação quando vários especialistas estão envolvidos em seu tratamento. Por exemplo, seu médico de pulmão pode solicitar uma tomografia computadorizada de tórax, sem perceber que, há apenas duas semanas, você fez uma tomografia computadorizada de tórax pedida por seu médico oncologista. Nesse caso, sua seguradora não irá pré-autorizar a segunda varredura até ter certeza de que seu médico pulmonar viu a varredura que você fez há duas semanas e acredita que uma varredura adicional é necessária.
• Um serviço contínuo ou recorrente está realmente ajudando você. Por exemplo, se você está fazendo fisioterapia há três meses e está solicitando autorização por mais três meses, a fisioterapia está realmente ajudando? Se você estiver fazendo um progresso lento e mensurável, os três meses adicionais podem ser pré-autorizados. Se você não está fazendo nenhum progresso, ou se o PT está realmente fazendo você se sentir pior, seu plano de saúde pode não autorizar mais sessões de PT até que converse com seu médico para entender melhor por que ele pensa em mais três meses de PT irá ajudá-lo.

Com efeito, um requisito de autorização prévia é uma forma de racionar os cuidados de saúde. Seu plano de saúde está racionando o acesso pago a medicamentos e serviços caros, certificando-se de que as únicas pessoas que recebem esses medicamentos ou serviços são as pessoas para quem o medicamento ou serviço é apropriado. A ideia é garantir que a assistência à saúde seja econômica, segura, necessária e adequada para cada paciente.

Mas os requisitos de autorização prévia também são controversos, pois muitas vezes podem levar a atrasos no tratamento e podem ser um obstáculo entre os pacientes e os cuidados de que necessitam. Particularmente para pacientes com condições contínuas e complexas que requerem tratamento extensivo e / ou medicamentos de alto custo, os requisitos de autorização prévia contínua podem impedir o progresso do paciente e colocar encargos administrativos adicionais sobre os médicos e sua equipe.

A ACA (Obamacare) e autorização prévia

O Affordable Care Act, sancionado em 2010, permite principalmente que as seguradoras continuem a usar a autorização prévia como forma de controlar os custos e garantir que os pacientes recebam tratamento eficaz.

Mas proíbe os planos de saúde não adquiridos de exigir autorização prévia para ver um ginecologista obstétrico e permite que os pacientes escolham seu próprio médico de atenção primária (incluindo pediatras ou ginecologistas obstetras). Também proíbe os planos de saúde de exigir autorização prévia para atendimento de emergência em um hospital fora da rede.

A ACA também concede aos inscritos em planos de saúde não adquiridos o acesso a um processo de apelação interno e externo. As seguradoras têm 15 dias (ou menos, a critério do estado) para responder a uma solicitação de autorização prévia não urgente. Se a seguradora negar o pedido, o paciente (geralmente trabalhando junto com seu médico) pode apresentar um recurso, e a seguradora tem 30 dias para tratar do recurso.

Além disso, o Mental Health Parity and Addiction Equity Act de 2008, que foi ampliado sob o Affordable Care Act, proíbe os planos de saúde de aplicar desproporcionalmente requisitos de autorização prévia aos cuidados de saúde mental, em comparação com seus requisitos para benefícios médicos / cirúrgicos.

Muitos estados também impuseram suas próprias leis que limitam o período de tempo que as seguradoras têm para concluir as revisões de autorização prévia. E alguns estados possuem requisitos de autorização prévia eletrônica para medicamentos, com o objetivo de tornar o processo mais rápido e eficiente. Mas as regulamentações estaduais de seguro saúde não se aplicam aos planos autossegurados patrocinados pelo empregador, já que são regulamentados em nível federal sob a ERISA.