O que é um Programa Básico de Saúde?

De acordo com a Seção 1331 do Affordable Care Act, cada estado tem a opção de estabelecer um Programa Básico de Saúde (BHP) que oferece cobertura de saúde acessível e abrangente para residentes que ganham muito para se qualificarem para o Medicaid, mas não mais do que 200% da pobreza (em 2020, isso equivale a $ 25.520 em renda anual para uma única pessoa e $ 52.400 para uma família de quatro pessoas).

Petar Chernaev / Getty Images

Apenas dois estados - Nova York e Minnesota - criaram Programas Básicos de Saúde em 2020, mas nesses estados, os residentes com renda modesta têm acesso a uma cobertura de saúde mais acessível do que teriam no resto do país.

Modelo de Programa Básico de Saúde

No modelo do Programa Básico de Saúde, o estado contrata uma ou mais seguradoras privadas para fornecer cobertura aos residentes elegíveis. Os prêmios são definidos em níveis acessíveis e a cobertura é robusta, fornecendo pelo menos cobertura de nível platina para pessoas com renda de até 150% do nível de pobreza e pelo menos cobertura de nível ouro para pessoas com renda entre 150% e 200% do nível de pobreza.

Como o Medicaid, a inscrição em um Programa Básico de Saúde está disponível durante todo o ano para pessoas cuja renda as torna elegíveis, embora os estados tenham a opção de implementar períodos de inscrição aberta e especial.

Em contraste, a inscrição em planos privados de mercado individuais e planos patrocinados pelo empregador é limitada a períodos anuais de inscrição aberta e períodos de inscrição especiais acionados por eventos de vida qualificados.

E assim como a maioria dos tipos de Medicaid, bem como subsídios de prêmio e reduções de compartilhamento de custos na troca (e cobertura patrocinada pelo empregador antes dos impostos), não há testes de ativos para elegibilidade BHP - é tudo baseado na renda (e há um Cálculo específico da ACA para receita).

Para entender por que os Programas Básicos de Saúde foram contemplados como uma opção de cobertura para famílias com renda modesta - e por que eles desempenham um papel vital em Nova York e Minnesota - é importante entender como o sistema funciona quando não há um BHP em vigor. Vamos dar uma olhada.

ACA para famílias de baixa / modesta renda

De acordo com a ACA, o Medicaid deveria cobrir todos com renda de até 138% do nível de pobreza (133% mais uma desconsideração de renda embutida de 5%), com subsídios de prêmio nas trocas começando com renda acima desse nível para fazer cobertura privada mais acessível para pessoas que não têm acesso à cobertura patrocinada pelo empregador.

Expansão Medicaid

O Supremo Tribunal decidiu mais tarde que a expansão do Medicaid para 138% do nível de pobreza seria opcional para os estados e, em 2020, ainda havia 13 estados onde o Medicaid não foi expandido.

Este número vem caindo constantemente; Nebraska vai expandir o Medicaid no outono de 2020 e Oklahoma vai expandir o Medicaid em 2021 - em ambos os casos, nos termos das medidas eleitorais aprovadas pelos eleitores - e os eleitores do Missouri decidirão sobre uma medida semelhante nas eleições primárias de agosto de 2020.

Quando comparamos o Medicaid e os planos de saúde privados adquiridos na troca, há uma diferença bastante acentuada no custo da cobertura e da assistência médica, mesmo quando contabilizamos os subsídios de prêmio e as reduções de compartilhamento de custos na troca.

Planos de mercado para famílias de renda modesta

Na maioria dos estados, o Medicaid não tem prêmios mensais (alguns estados impõem prêmios modestos a alguns inscritos no Medicaid) e os valores de compartilhamento de custos são limitados a níveis nominais. Quando comparamos isso com planos de mercado individuais adquiridos na bolsa, as diferenças são significativos.

Se uma pessoa escolher o segundo plano prata de menor custo na bolsa em 2020 e tiver uma renda de 150% do nível de pobreza, ela pagará 4,12% de sua renda familiar em prêmios. Além disso, o plano irá têm compartilhamento de custos na forma de franquia, copagamento e / ou cosseguro.

Nesse nível, um plano prata terá reduções embutidas na divisão de custos, o que ajuda a reduzir os valores de divisão de custos que a pessoa terá de pagar se e quando precisar de cuidados médicos.

Mas a divisão de custos ainda pode ser significativa: com uma renda de 150% do nível de pobreza, as reduções na divisão de custos reduzirão o valor máximo permitido do desembolso para US $ 2.700. Isso é muito inferior aos US $ 8.150. máximo de bolso que a seguradora poderia impor até 2020, mas ainda assim uma quantia substancial para uma pessoa que ganha menos de US $ 19.000.

Milhões de pessoas com renda baixa a moderada são elegíveis para planos de prêmio zero na bolsa, mas esses são quase sempre planos bronze que têm um máximo de desembolso em 2020 de $ 8.150 ou quase esse valor.

As reduções de compartilhamento de custos estão disponíveis apenas em planos prata, e os planos de prêmio zero não são planos prata. Embora a cobertura em si seja obviamente acessível se o prêmio for totalmente coberto por subsídios de prêmio, a exposição direta de mais de US $ 8.000 não é particularmente realista para uma pessoa com baixa renda.

Quando a renda de uma pessoa aumenta além de 138% do nível de pobreza (nos estados onde o Medicaid foi expandido), ela deixará de ser elegível para o Medicaid e passará a ser elegível para subsídios de prêmio (e reduções de compartilhamento de custos se escolherem um plano prata) em a troca.

Na maioria dos casos, isso resulta em um aumento bastante substancial nos prêmios e / ou despesas médicas correntes, apesar do fato de que o aumento da renda da pessoa pode ter sido bastante modesto.

Objetivo dos Programas Básicos de Saúde

O Congresso previu os Programas Básicos de Saúde como um nível intermediário de cobertura para pessoas cuja renda as tornava inelegíveis para o Medicaid, mas cuja renda não era robusta o suficiente para pagar os prêmios e despesas correntes que vão junto com a compra de cobertura privada no intercâmbio.

A ACA também esclarece que os imigrantes legalmente presentes que estão nos EUA há menos de cinco anos (e, portanto, não são elegíveis para o Medicaid) podem se inscrever em Programas Básicos de Saúde, da mesma forma que podem se inscrever em cobertura privada subsidiada no intercâmbio.

Para Nova York e Minnesota, houve fortes incentivos financeiros para estabelecer Programas Básicos de Saúde. Nova York já vinha usando fundos estaduais para fornecer o Medicaid para imigrantes de baixa renda que ainda não estavam nos EUA há cinco anos (o Medicaid é financiado conjuntamente pelos governos estadual e federal, mas os fundos federais do Medicaid não podem ser usados ​​para fornecer cobertura a imigrantes recentes).

MinnesotaCare era um programa financiado pelo estado que existia desde 1992, fornecendo cobertura para residentes de baixa renda que não eram elegíveis para o Medicaid.

Em ambos os estados, o estabelecimento de um Programa Básico de Saúde (ou a transição para um, no caso do programa existente de Minnesota que foi convertido em um BHP em 2015) permitiu que o estado continuasse a fornecer os serviços que já estava prestando, mas com generosos financiamento federal que não estava disponível anteriormente.

Programa Básico de Saúde de Minnesota

O BHP de Minnesota, chamado MinnesotaCare, estreou em 2015. Em 2020, havia 87.770 pessoas inscritas no MinnesotaCare. Isso foi nitidamente maior do que as 59.376 pessoas matriculadas no início de 2020, mas isso não é surpreendente, dada a perda generalizada de empregos e renda como resultado da pandemia COVID-19. Minnesota contrata sete seguradoras que fornecem cobertura MinnesotaCare.

Os prêmios do MinnesotaCare variam de US $ 0 a US $ 80 por mês.

A maioria dos inscritos paga entre $ 16 / mês e $ 80 / mês, pois as rendas correspondentes aos prêmios abaixo de $ 16 / mês tornariam um inscrito qualificado para o Medicaid (chamado Assistência Médica em Minnesota), desde que estivessem legalmente presentes nos EUA por pelo menos cinco anos.

Os nativos americanos que se qualificam para o MinnesotaCare (ou seja, têm renda de até 200% do nível de pobreza) não precisam pagar prêmios, independentemente de onde sua renda se enquadre no espectro elegível.

O MinnesotaCare tem um valor atuarial de 94%, o que o torna mais robusto do que o plano de saúde platinum médio. A divisão dos custos varia dependendo do serviço, variando de um co-pagamento de $ 7 para medicamentos genéricos a um co-pagamento de $ 250 para hospitalização.

Residentes qualificados de Minnesota podem se inscrever no MinnesotaCare por meio da MNsure, a bolsa de seguros de saúde do estado.

Programa Básico de Saúde de Nova York

O BHP de Nova York, denominado Plano Essencial, tornou-se disponível em 2016. No início de 2020, havia quase 800.000 nova-iorquinos inscritos no Plano Essencial.

Existem 16 seguradoras privadas que contratam o estado para fornecer cobertura de Plano Essencial, embora suas áreas de cobertura tendam a ser localizadas e o número de planos participantes que um membro pode escolher varie de uma área para outra.

Os prêmios do Plano Essencial são $ 0 ou $ 20 por mês, dependendo da renda.

Se a renda familiar do inscrito for de até 150% do nível de pobreza (o que equivale a $ 19.140 para uma única pessoa em 2020), não há prêmio para o Plano Essencial. Se a renda familiar estiver entre 150% e 200% do nível de pobreza (ou seja, mais de $ 19.140, mas não mais de $ 25.520 para uma única pessoa em 2020), o prêmio é de $ 20 / mês.

As pessoas que recebem o Plano Essencial sem prêmio também podem receber a maioria dos serviços de saúde sem nenhuma divisão de custos. Existem co-pagamentos nominais ($ 1 ou $ 3) para medicamentos prescritos, mas outros serviços médicos necessários não têm co-pagamentos, franquias ou cosseguro.

Pessoas que pagam US $ 20 / mês pelo Plano Essencial terão parte dos custos associados à maioria dos cuidados médicos, mas tende a ser muito menor do que seria em um plano de seguro saúde privado regular (por exemplo, co-pagamento de US $ 15 para a marca medicamentos, co-pagamentos de $ 25 para visitas a consultórios especializados e co-pagamentos de $ 150 para hospitalizações de pacientes internados).

Os residentes de Nova York qualificados podem se inscrever no Plano Essencial através do NY State of Health, a bolsa de seguros de saúde do estado.

Como um BHP é financiado

Se um estado não tem um Programa Básico de Saúde (e a maioria dos estados não tem), pessoas com renda acima do limite do Medicaid e até 200% do nível de pobreza são elegíveis para subsídios de prêmio e reduções de compartilhamento de custos se adquirirem cobertura no intercâmbio, supondo que eles estejam legalmente presentes nos Estados Unidos e não sejam elegíveis para o Medicare ou cobertura abrangente e acessível patrocinada pelo empregador.

Se um estado optar por estabelecer um Programa Básico de Saúde, o governo federal dará ao estado 95% do dinheiro que o governo federal teria gasto em subsídios de prêmios e reduções de compartilhamento de custos para as pessoas que acabam sendo elegíveis para o Básico Cobertura do programa de saúde.

O estado usa esse financiamento federal, junto com qualquer financiamento estadual adicional necessário, para criar um Programa Básico de Saúde que atenda às diretrizes legais estabelecidas pela ACA e subsequente regulamentação do HHS.

No final de 2017, o governo federal parou de financiar reduções de compartilhamento de custos. Isso resultou em uma redução acentuada no valor do financiamento do BHP que o governo federal estava fornecendo a Nova York e Minnesota. No início de 2018, os dois estados processaram o governo federal por causa da redução de seu financiamento do BHP.

Os estados e o governo federal concordaram mais tarde naquele ano com uma decisão judicial que essencialmente exigia que o HHS trabalhasse com os estados para definir uma metodologia de pagamento revisada para os BHPs. O acordo resultou no HHS fornecendo a Nova York e Minnesota $ 169 milhões em fundos adicionais do BHP em 2018 e, em seguida, reformulando a fórmula de financiamento do BHP para fornecer fundos adicionais no futuro.

Isso foi baseado no fato de que a eliminação do financiamento federal para reduções de compartilhamento de custos resultou em maiores subsídios de prêmio em todo o país, devido à forma como as seguradoras adicionaram o custo de reduções de compartilhamento de custos aos prêmios do plano prata (e uma vez que os subsídios de prêmio são com base nos prêmios do plano prata, os subsídios também aumentaram).

Mais estados estabelecerão BHPs?

Outros estados poderiam estabelecer Programas Básicos de Saúde, mas nenhum deles se moveu para fazê-lo ainda. Nova York e Minnesota saíram financeiramente vanguardistas quando criaram Programas Básicos de Saúde porque ambos estavam usando fundos estaduais para fornecer cobertura que o BHP poderia fornecer com contribuições financeiras substanciais do governo federal.

Nos estados que não estão usando recursos estaduais para fornecer esse tipo de cobertura, a adoção de um Programa Básico de Saúde pode acabar deixando o estado em risco de financiamento adicional.Isso porque a configuração atual (nos estados que expandiram o Medicaid) envolve a cobertura do Medicaid até 138% do nível de pobreza e, em seguida, a elegibilidade de subsídio do prêmio que começa onde a elegibilidade do Medicaid termina.

O custo do Medicaid expandido é pago principalmente pelo governo federal (os estados pagam 10%), mas o custo dos subsídios do prêmio é totalmente pago pelo governo federal - os estados não são responsáveis ​​pelo custo da cobertura para pessoas que compram planos de saúde privados em a troca (com exceção da Califórnia, Vermont e Massachusetts, todos os quais oferecem subsídios de prêmio suplementares financiados pelo estado).

Se um estado adicionar um Programa Básico de Saúde, o governo federal forneceria ao estado 95% do que ele teria gasto em subsídios de prêmio para pessoas com renda entre 139% e 200% do nível de pobreza, mas o estado seria o responsável pelo restante do custo necessário para fornecer a cobertura.

Não há dúvida de que a cobertura fornecida pelos dois BHPs existentes é mais acessível e mais robusta do que a cobertura que os inscritos comprariam no mercado. Mas o estado arca com uma parte desse custo, o que tornou os BHPs menos atraentes para outros estados.