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Um provedor de saúde é uma pessoa ou empresa queforneceum serviço de saúde para você. Em outras palavras, seu provedor de saúde cuida de você.
O termo "provedor de saúde" às vezes é usado incorretamente para se referir a um plano de seguro saúde, mas seguro saúde é diferente de assistência médica. Seu plano de seguro saúde pagará ao seu provedor de saúde pelos serviços que eles prestam a você, desde que o serviço seja coberto e você cumpra com suas responsabilidades de divisão de custos.
Getty ImagesQuem são os profissionais de saúde?
O profissional de saúde com quem você provavelmente está mais familiarizado é seu médico de atenção primária (PCP) ou os especialistas que você consulta quando precisa de determinados cuidados médicos específicos. Mas existem todos os tipos diferentes de prestadores de cuidados de saúde. Qualquer tipo de serviço de saúde de que você possa precisar é fornecido por algum tipo de provedor de saúde.
Aqui estão alguns exemplos não médicos de provedores de saúde:
- O fisioterapeuta que o ajuda a se recuperar de sua lesão no joelho
- A empresa de assistência médica domiciliar que fornece à sua enfermeira visitante
- A empresa de equipamentos médicos duráveis que fornece oxigênio ou cadeira de rodas para sua casa
- Sua farmácia
- O laboratório que coleta e processa seus exames de sangue
- A instalação de imagem que faz suas mamografias, raios-X e exames de ressonância magnética (MRI)
- O fonoaudiólogo que trabalha com você para garantir que você consiga engolir alimentos com segurança após um derrame
- A clínica de cirurgia ambulatorial onde você fez sua colonoscopia
- O laboratório especializado que faz o seu teste de DNA
- O centro de atendimento de urgência ou clínica de pronto-socorro do centro comercial da sua vizinhança
- O hospital onde você recebe atendimento hospitalar (ou, em alguns casos, ambulatorial)
Por que isso importa
Além de suas preferências pessoais sobre quais fornecedores você prefere que cuidem de você, sua escolha de fornecedores é importante por razões financeiras e de seguro.
A maioria dos planos de saúde tem redes de provedoras. Essas redes são grupos de provedores que concordaram em fornecer serviços aos membros do plano de saúde a uma taxa com desconto e que atenderam aos padrões de qualidade exigidos por sua seguradora. Seu plano de saúde prefere que você use seus provedores dentro da rede em vez de provedores fora da rede.
Na verdade, organizações de manutenção de saúde (HMOs) e organizações de provedores exclusivos (EPOs) geralmente não pagam pelos serviços que você obtém de um provedor de saúde que está fora da rede, exceto em circunstâncias atenuantes.
Organizações de provedores preferenciais (PPOs) e, em menor extensão, planos de saúde de ponto de serviço (POS), geralmente pagarão pelos cuidados prestados por provedores fora da rede. No entanto, eles o incentivam a obter atendimento de seus provedores dentro da rede, cobrando uma franquia mais alta, copagamento e / ou cosseguro quando você usa um provedor fora da rede.
Se você gosta do seu médico ou outro profissional de saúde, mas eles não fazem parte do seu plano de saúde, você tem opções. Durante a próxima janela de inscrição aberta, você pode mudar para um plano de saúde que os inclua em sua rede. (Isso pode ser mais fácil dizer do que fazer, dependendo das opções disponíveis para você. Se você estiver inscrito na cobertura fornecida por um empregador, suas escolhas serão limitadas pelas opções que o empregador oferece. mercado individual / familiar, suas escolhas serão limitadas pelas opções de plano e tipo de cobertura que as seguradoras disponibilizam em sua área.)
Você também pode apelar para o seu plano de saúde solicitando que cubra os cuidados que você recebe desse provedor fora da rede como se fosse um cuidado dentro da rede. Seu plano de saúde pode estar disposto a fazer isso se você estiver no meio de um regime de tratamento complexo administrado ou gerenciado por este provedor, ou se seu provedor for a única opção local para fornecer o tratamento de que você precisa.
Outro motivo pelo qual seu plano pode permitir isso é se você puder mostrar ao plano por que seu provedor é a melhor escolha para este serviço do que um provedor dentro da rede.
Por exemplo, você tem dados de qualidade mostrando que este cirurgião tem uma taxa significativamente menor de complicações pós-operatórias do que o cirurgião da rede? Você pode mostrar que este cirurgião tem muito mais experiência em realizar seu procedimento raro e complicado?
Se o cirurgião dentro da rede fez o procedimento de que você precisa apenas seis vezes, mas seu cirurgião fora da rede o fez duas vezes por semana durante uma década, você tem uma chance de convencer sua seguradora. Se você conseguir convencer seu plano de saúde de que usar esse provedor fora da rede pode economizar dinheiro a longo prazo, você pode ganhar seu recurso.
Como evitar contas surpresa de saldo
Faturas de saldo surpresa acontecem em situações de emergência quando um paciente é tratado por provedores fora da rede, mas não tem voz no assunto (por exemplo, eles foram transportados de ambulância para o pronto-socorro mais próximo, que não estava dentro da rede com seu seguro plano), ou quando um paciente está sendo tratado em uma instalação dentro da rede, mas recebe tratamento ou serviços de um provedor fora da rede.
Por exemplo, você pode fazer uma cirurgia no joelho em um hospital da rede do seu plano de saúde e, mais tarde, descobrir que o fornecedor de equipamentos médicos duráveis que o hospital usava para fornecer seu aparelho ortopédico e muletas não é contratado pelo seu plano de seguro.
Portanto, além de ter que atender ao máximo de despesas com despesas internas da rede do seu plano de saúde, você também pode acabar pagando taxas fora da rede para joelheiras e muletas, andador ou cadeira de rodas que usar após o cirurgia.
Quanto mais você souber sobre a variedade de provedores envolvidos na assistência médica, mais bem preparado você estará, pelo menos em situações não emergenciais. Um número crescente de estados aprovou leis para limitar a exposição dos pacientes ao faturamento de saldo em situações em que alguns fornecedores em uma determinada instalação não fazem parte das redes de seguro com as quais a instalação tem contratos.
E as regulamentações federais entraram em vigor em 2018, aplicáveis aos planos de saúde adquiridos nas bolsas de seguros de saúde, que fornecem um mínimo de proteção quando os pacientes estão sujeitos ao faturamento surpresa do saldo.
Os planos de troca são obrigados a aplicar as taxas fora da rede de provedores auxiliares (ou seja, provedores que são complementares ao provedor principal que está realizando o procedimento) para o limite interno da rede do paciente nos custos diretos, a menos que a seguradora forneceu notificação adequada ao paciente para que soubesse que enfrentaria cobranças fora da rede.
Mas o paciente ainda é responsável por pagar as cobranças fora da rede, e os regulamentos não exigem nenhum tipo de limite para essas cobranças.
Portanto, por exemplo, considere um plano com uma franquia de $ 5.000 na rede e um limite de $ 7.000 em custos diretos na rede. O paciente passa por uma pequena cirurgia que custa US $ 4.000 após o desconto negociado pela seguradora, mas inclui uma conta extra de US $ 1.500 de um anestesiologista fora da rede.
O paciente terá que pagar a conta do anestesiologista, mas um total de $ 5.500 será creditado em seu limite de desembolso para o ano, o que significa que ele só precisará gastar mais $ 1.500 antes que seu seguro comece a pagar todas as despesas cobertas faturas na rede na íntegra.
Isso fornece algum nível de proteção, mas não vai tão longe quanto os defensores do consumidor propuseram em termos de proteção dos pacientes contra o faturamento surpresa do saldo. Alguns estados resolveram o problema por conta própria, mas em muitos estados, as contas de saldo surpresa ainda são comuns, e os planos de grupo com auto-seguro são regulados por regras federais em vez de regras estaduais. A maioria das pessoas com cobertura patrocinada pelo empregador está inscrita em planos de auto-seguro e os regulamentos estaduais não se aplicam a esses planos.
Portanto, em geral, quanto mais perguntas você fizer com antecedência, melhor para você. Informe-se sobre a participação na rede de seguros de quaisquer provedores que possam tratá-lo - direta ou indiretamente, como seria o caso com suprimentos de equipamentos médicos duráveis, radiologistas e laboratórios.
Pergunte ao hospital ou clínica se há uma opção de provedor dentro da rede em cada caso e declare seu desejo de utilizar provedores dentro da rede - tendo em mente que "provedor" vai muito além do médico que supervisiona seu tratamento.
