Um plano de ponto de serviço (POS) é essencialmente uma combinação de uma organização de manutenção da saúde (HMO) e uma organização de provedor preferencial (PPO).
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Esses planos são conhecidos como planos de ponto de serviço porque cada vez que você precisa de cuidados de saúde (o tempo ou "ponto" de serviço), você pode decidir permanecer na rede e permitir que seu médico de cuidados primários gerencie seus cuidados, ou você pode decidir sair da rede por conta própria, sem orientação de seu médico de atenção primária. Sua cobertura irá variar dependendo de onde e como você recebe seus serviços médicos, incluindo se o provedor de serviços médicos está integrado ao seu plano e se você tem indicação de seu médico de cuidados primários.
Como a maioria dos HMOs, um plano de ponto de serviço irá:
- exigem que você escolha um médico de atenção primária
- geralmente exigem que você tenha uma referência do seu médico de cuidados primários para ver um especialista, mas nem todos os planos de PDV têm esse requisito - depende das especificações do seu plano.
Mas, como PPOs, um plano de ponto de serviço irá:
- permitem que você use uma operadora que não faz parte da rede de operadoras do plano, embora com custos diretos mais elevados. Geralmente, as referências não são necessárias para consultar especialistas fora da rede, mas você pode ter custos mais baixos se tiver uma referência.
Você obterá os custos mais baixos se permanecer dentro do ponto de rede do provedor do plano de serviço. E alguns planos de PDV têm várias camadas de provedores na rede, com os custos mais baixos (ou seja, franquias, copagamentos e cosseguro) se você usar médicos e instalações médicas nas camadas preferidas do plano.
Os planos de ponto de serviço tendem a ser mais caros do que os HMOs, mas menos caros do que os PPOs. E os planos de POS são muito menos comuns do que os HMOs e os PPOs. Entre os planos patrocinados pelo empregador, apenas 7% dos trabalhadores cobertos estavam inscritos em planos POS em 2019.
Como um POS é semelhante a um HMO
Um plano de ponto de serviço tem algumas características de uma organização de manutenção da saúde, ou HMO. A maioria dos HMOs exige que seus membros selecionem um médico de atenção primária, que é então responsável por gerenciar os cuidados de saúde do membro, fazendo recomendações quanto a cursos de tratamento, visitas a especialistas, medicamentos e muito mais. O médico de atenção primária também fornece referências para quaisquer outros serviços necessários dentro da rede. A maioria dos HMOs só cobrirá cuidados especializados se o médico de cuidados primários do paciente fornecer uma referência, embora nem sempre seja esse o caso - alguns HMOs modernos permitem que os membros se encaminhem para especialistas dentro da rede.
Mas os HMOs tendem a ser bastante rigorosos sobre a cobertura apenas de cuidados na rede, a menos que seja uma situação de emergência (exceções podem ser concedidas caso a caso em situações em que não há especialista na rede disponível para atender às necessidades do paciente )
Se você tiver cobertura HMO e decidir visitar um médico ou centro de saúde fora da rede do seu plano de saúde (em uma situação não emergencial), provavelmente terá que pagar todos os custos por esse atendimento, pois não será coberto pelo HMO.
HMOs historicamente tiveram custos diretos mais baixos do que os PPOs. Mas nem sempre é assim, principalmente no mercado individual (ou seja, planos que as pessoas compram por conta própria, por meio da bolsa de seguro saúde ou fora da bolsa). É comum ver HMOs no mercado individual com franquias de vários milhares de dólares e limites diretos. No mercado patrocinado pelo empregador, ainda há muitos planos de saúde com baixos custos diretos, embora as franquias e a exposição direta tenham aumentado em todos os tipos de planos ao longo dos anos.
Os planos de ponto de serviço podem ter uma ampla gama de custos diretos, dependendo do projeto do plano. Como regra geral, os custos diretos serão menores se você permanecer na rede e maiores se não o fizer. E, no geral, para serviços dentro da rede, os planos de POS tendem a ter custos diretos menores do que os planos PPO, mas custos diretos maiores do que os planos HMO. Mas não há uma regra definida sobre isso, pois os planos de POS podem ter franquias e copagamentos que estão na extremidade inferior ou superior do espectro, dependendo do plano.
Como um PDV é semelhante a um PPO
Um plano de ponto de serviço também compartilha algumas características com organizações provedoras preferenciais ou PPOs. Uma organização de provedor preferencial é um plano de saúde que tem contratos com uma ampla rede de provedores "preferenciais" - ver um desses provedores manterá seus custos diretos o mais baixos possível.
Mas o PPO também dá a opção de buscar atendimento fora da rede, e o plano de saúde arcará com parte do custo. Seus valores de divisão de custos (ou seja, franquia, copagamento e cosseguro) geralmente serão maiores se você sair da rede. E um provedor fora da rede tem a opção de equilibrar a cobrança da diferença entre o que eles faturam e o que sua seguradora paga (os provedores dentro da rede não podem fazer isso, porque concordaram com uma determinada taxa negociada com o seguradora, e tem que dar baixa em qualquer valor acima desse valor).
Se você tem cobertura em um plano de ponto de serviço, você está livre para consultar provedores fora da rede, e o plano reembolsará uma parte das cobranças (geralmente com base em valores razoáveis e habituais e nas especificações plano em termos da percentagem dos montantes que irá pagar).Mas tenha em mente que os provedores fora da rede também podem enviar uma fatura do saldo - além da franquia fora da rede, copagamento ou cosseguro que seus planos de saúde exigem - porque eles não assinaram nenhum contrato com o seu seguradora e, portanto, não concordou em aceitar os valores razoáveis e habituais de sua seguradora como pagamento integral.
Se você tem um PPO, certamente pode escolher um médico de atenção primária, mas não é obrigado a fazê-lo - você não precisará de referências de um médico de atenção primária para ver um especialista. Os planos de PDV podem definir suas próprias regras em relação a referências de prestadores de cuidados primários. Alguns planos exigem isso e outros não.
