No seguro saúde, emissão garantida se refere a uma circunstância em que uma apólice de saúde é oferecida a todo e qualquer candidato elegível, independentemente do estado de saúde. A emissão garantida permite que indivíduos com problemas médicos pré-existentes e antigos obtenham seguro saúde, já que seu histórico médico não é levado em consideração.
Imagens Hero / Imagens Hero / Imagens GettyEmissão garantida sob a Lei de Cuidados Acessíveis (ACA)
De acordo com o Affordable Care Act, todas as apólices de seguro saúde individuais com datas de vigência a partir de janeiro de 2014 devem ser vendidas com base em emissão garantida. As seguradoras não podem mais basear a elegibilidade para cobertura no histórico médico do requerente, e doenças pré-existentes não podem mais ser excluídas de novos planos.
Esse certamente não era o caso antes da Lei de Cuidados Acessíveis. Em 2012, seis estados tinham emissão garantida para todos os produtos e todos os residentes, enquanto cinco estados tinham uma operadora Blue Cross Blue Shield designada como emissora de último recurso (o que significa que eles emitiam cobertura para todos os que se candidatavam), e quatro estados tinham emissão garantida para indivíduos qualificados para HIPAA apenas enquanto outros 4 ofereceram emissão garantida para elegíveis para HIPAA e alguns outros residentes com cobertura contínua anterior. Nos 32 estados restantes, as seguradoras examinaram os registros médicos de cada requerente, e aqueles com condições pré-existentes significativas - ou às vezes relativamente menores - tiveram a cobertura negada.
Além de ser uma emissão garantida, a cobertura no mercado de indivíduos e pequenos grupos agora também é emitida com a classificação da comunidade modificada como resultado da ACA. Isso significa que os prêmios não podem ser baseados no histórico médico; eles só podem variar com base na idade, uso de tabaco e código postal. A emissão garantida e a avaliação da comunidade modificada são certamente uma boa notícia para aqueles com condições médicas pré-existentes.
No entanto, ainda é importante discutir suas condições pré-existentes com um corretor, assistente de inscrição ou a pessoa que lida com o departamento de recursos humanos do seu empregador, antes de escolher um plano. Isso ocorre porque as redes de provedores e os formulários de medicamentos controlados variam significativamente de um plano para outro. Se você tiver uma condição pré-existente, certifique-se de que, se possível, o plano escolhido inclua seus médicos em sua rede e cobre os medicamentos que você toma. As especificações da divisão de custos do plano (franquia, cosseguro e copagamento) também serão importantes se você tiver condições pré-existentes, pois você deseja ter um bom entendimento de quanto provavelmente terá de pagar custos diretos durante o ano.
Problema garantido se você estiver comprando seguro saúde para uma pequena empresa
A lei federal exige que todos os planos de saúde comercializados para empresas com dois a 50 funcionários sejam oferecidos com base em emissão garantida. Esse tem sido o caso desde que o HIPAA entrou em vigor em 1997 - por duas décadas, as seguradoras não puderam negar cobertura a pequenos empregadores com base no estado de saúde de seus funcionários.
No entanto, o HIPAA não impediu as seguradoras de basear os prêmios para pequenos grupos no histórico médico geral do grupo. Isso significava que, a menos que um estado não permitisse, as seguradoras poderiam oferecer descontos para grupos saudáveis e cobrar prêmios mais altos para grupos com funcionários e / ou dependentes menos saudáveis. Eles também poderiam cobrar prêmios mais altos para grupos com ocupações consideradas perigosas, apesar do fato que a compensação dos trabalhadores (em oposição ao seguro saúde dos funcionários) cobre lesões no trabalho.
Mas a ACA acabou com a prática de basear os prêmios no histórico médico de pequenos grupos ou no tipo de setor. Além de ser uma emissão garantida, a cobertura de pequenos grupos agora segue as mesmas regras modificadas de classificação da comunidade usadas no mercado individual: os prêmios podem variar apenas com base na idade, uso de tabaco e código postal.
Emissão garantida para grandes grupos de empregadores
Os grandes empregadores são obrigados a oferecer cobertura aos seus funcionários sob a ACA. Para facilitar isso, as seguradoras não podem mais impor requisitos mínimos de participação quando grandes empregadores procuram cobertura para seus empregados.A maioria dos grupos muito grandes se autossegura, no entanto, tornando este um ponto discutível.
Embora as seguradoras devam oferecer cobertura para grandes grupos com base em emissão garantida (ou seja, o grupo não pode ser rejeitado completamente), a cobertura para grandes grupos não precisa seguir as regras modificadas de classificação da comunidade que se aplicam a pequenos grupos e planos individuais. Isso significa que as taxas para grupos grandes ainda podem ser baseadas na experiência geral de sinistros do grupo, com taxas de desconto para grupos mais saudáveis e taxas mais altas para grupos menos saudáveis.
Para referência, "grupo grande" normalmente significa mais de 50 funcionários, embora existam alguns estados onde se aplica a grupos com mais de 101 funcionários.
Cobertura isenta das regras ACA
Ainda há uma variedade de tipos de cobertura que não são regulamentados pela ACA e não precisam ser vendidos com base em emissão garantida. Isso inclui coisas como seguro saúde de curto prazo, planos de doença crítica, cobertura de ministério de compartilhamento de assistência médica e apólices de seguro de vida individual. Os candidatos a esses tipos de cobertura geralmente precisam provar que são saudáveis para serem aceitos e podem ser recusados ou cobrados prêmios mais elevados se tiverem problemas médicos pré-existentes.
Medicare, Medicaid e CHIP
Os seguros de saúde emitidos pelo governo, incluindo Medicare, Medicaid e o Children's Health Insurance Program (CHIP), têm garantia de emissão. Caso contrário, os candidatos devem ser elegíveis para a cobertura, mas seu histórico médico não é um fator importante. O mesmo é verdadeiro para a maioria das coberturas suplementares privadas oferecidas aos beneficiários do Medicare.
Mas os planos Medigap vendidos fora do período de inscrição inicial são uma exceção. Quando uma pessoa completa 65 anos e se inscreve no Medicare Partes A e B, há uma janela de seis meses durante a qual qualquer plano Medigap vendido nessa área é garantia de emissão. Mas depois que essa janela se fecha, os planos Medigap na maioria dos estados podem usar subscrição médica (ou seja, olhar para o histórico médico da pessoa) para determinar se um candidato é elegível para cobertura e qual o preço que deve ser cobrado. Há algumas inscrições especiais limitadas períodos em que os planos Medigap têm emissão garantida, e alguns estados estabeleceram janelas de emissão anual garantida para planos Medigap. Mas, na maioria dos estados, não há período de inscrição anual para o Medigap como o que existe para os planos Medicare Advantage e Medicare Parte D.
Emissão garantida fora dos Estados Unidos
Embora o Affordable Care Act tenha tornado a obtenção de seguro saúde nos Estados Unidos muito mais fácil para pessoas com doenças pré-existentes, ele tem suas limitações. O Affordable Care Act afeta apenas o seguro saúde nos Estados Unidos. Países fora dos Estados Unidos têm regras diferentes que regem a venda de seguro saúde.
