Fatores a serem considerados ao escolher o seguro saúde

Sturti / Getty Images

É importante obter um seguro de saúde para si e para os membros da sua família imediata. O seguro ajuda a protegê-lo de altos custos com saúde, especialmente aqueles relacionados a condições médicas crônicas ou à necessidade de hospitalização.

Você deve obter seguro saúde pelo mesmo motivo que tem seguro automóvel ou seguro residencial - para proteger suas economias e renda. Mas você também precisa de seguro saúde para garantir que terá acesso a cuidados médicos de alto custo se e quando precisar. Para hospitais que aceitam o Medicare (que é a maioria dos hospitais), a lei federal exige que avaliem e estabilizem qualquer pessoa que apareça em seus departamentos de emergência, incluindo uma mulher em trabalho de parto ativo. Mas, além de uma avaliação e estabilização no departamento de emergência, há Não há exigência de que os hospitais prestem atendimento a pessoas que não podem pagar por isso. Portanto, a falta de seguro saúde pode acabar sendo uma barreira significativa para receber cuidados.

Como você obtém seguro saúde?

Dependendo da sua idade, situação profissional e condição financeira, existem muitas maneiras de obter seguro saúde, incluindo:

• Seguro de saúde fornecido por um empregador. As grandes empresas nos EUA são obrigadas a fornecer seguro saúde acessível como um benefício para os funcionários (ou enfrentarão uma multa), e muitos pequenos empregadores também oferecem cobertura para seus trabalhadores. Provavelmente, você terá que pagar uma parte do prêmio mensal ou custo do seguro saúde, principalmente se adicionar sua família ao plano. Mas a maioria dos empregadores que oferecem cobertura de saúde tende a pagar a maioria dos prêmios.
• Seguro de saúde que você compra por conta própria. Se você trabalha por conta própria ou trabalha para uma pequena empresa que não oferece seguro saúde, precisará comprá-lo por conta própria. Você pode obtê-lo por meio da bolsa de seguro saúde em seu estado, ou diretamente de uma seguradora, mas subsídios de prêmio (para diminuir o valor que você tem que pagar por sua cobertura) e subsídios de compartilhamento de custos (para diminuir o valor que você tem que pagar quando precisar de cuidados médicos) estão disponíveis apenas se obtiver a cobertura através da bolsa. [Observe que, na maioria das áreas, também há planos disponíveis que não estão em conformidade com o Affordable Care Act, como seguro saúde de curto prazo, planos de indenização fixa, planos de repartição de assistência médica, planos diretos de atenção primária, etc. Mas em em geral, eles nunca são adequados para servir como cobertura independente por um período de tempo significativo.]
• Seguro saúde fornecido pelo governo. Se você tem 65 anos ou mais, é deficiente ou tem pouca ou nenhuma renda, pode se qualificar para o seguro saúde fornecido pelo governo, como o Medicare ou Medicaid. Crianças e, em alguns estados, mulheres grávidas são elegíveis para CHIP com renda familiar que pode se estender até a classe média. Dependendo da cobertura e de suas circunstâncias, você pode ou não ter que pagar prêmios mensais para o seu governo. cobertura de saúde patrocinada.

Se você não tiver seguro de saúde ou seguro de saúde que não seja adequado, você será responsável por pagar todas as suas contas de saúde, a menos que tenha acesso a atendimento em uma clínica de caridade. A Lei de Proteção ao Paciente e Cuidados Acessíveis (ACA), promulgada em março de 2010, garante que a maioria dos americanos tenha acesso a seguro saúde acessível.

Existem algumas exceções a isso, no entanto. Alguns são resultado de falhas de design no ACA, incluindo a falha familiar e o fato de que os subsídios do prêmio são limitados a 400% do nível de pobreza, resultando em cobertura inacessível para algumas pessoas com renda um pouco acima desse limite. Mas alguns são resultado de regulamentos, decisões judiciais e resistência à ACA, incluindo a lacuna de cobertura do Medicaid que existe em 13 estados que se recusaram a aceitar financiamento federal para expandir o Medicaid (observe que dois desses estados, Oklahoma e Missouri, irão expandir o Medicaid em meados de 2021, eliminando assim suas lacunas de cobertura).

Como Escolher um Plano de Saúde

Há muitos fatores a serem considerados ao escolher o seguro saúde. Esses fatores podem ser diferentes se você estiver escolhendo uma das várias opções de plano de saúde do empregador ou comprando seu próprio seguro saúde.

Faça sua lição de casa antes de comprar qualquer apólice de seguro saúde! Certifique-se de saber quanto seu plano de seguro saúde vai pagar ... e o que não vai.

Seguro de saúde patrocinado pelo empregador

Se o seu empregador oferecer seguro saúde, você poderá escolher entre vários planos de seguro saúde. Na maioria das vezes, esses planos incluem algum tipo de plano de assistência gerenciada, como uma organização de manutenção da saúde (HMO) ou uma organização de provedor preferencial (PPO). Se você escolher um HMO, o plano geralmente só pagará pelos cuidados se você usar um médico ou hospital da rede desse plano. Se você escolher um PPO, o plano geralmente pagará mais se você receber atendimento médico dentro da rede do plano. O PPO ainda pagará uma parte dos seus cuidados se você sair da rede, mas terá que pagar mais.

Seu empregador pode oferecer vários planos de saúde diferentes que custam mais ou menos dependendo do valor dos custos diretos que você tem a cada ano. Esses custos podem incluir um copagamento cada vez que você consultar seu médico ou obter uma receita, bem como uma franquia anual, que é o valor que você paga pelos serviços de saúde no início de cada ano antes que seu seguro de saúde comece a pagar pela maioria dos serviços.

Em geral, um plano que exige que você use um provedor de rede e tem uma franquia alta e copagamentos altos terá prêmios mais baixos. Um plano que permite que você use qualquer provedor e tem franquias mais baixas e co-pagamentos mais baixos terá prêmios mais altos.

Se você é jovem, não tem doença crônica e leva um estilo de vida saudável, pode considerar a escolha de um plano de saúde com franquias e copagamentos elevados, pois é improvável que você precise de cuidados e seus prêmios mensais podem ser menores.

Se você for mais velho e / ou tiver uma condição crônica, como diabetes, que requer muitas consultas médicas e medicamentos prescritos, você pode considerar um plano de saúde com franquias baixas e copagamentos. Você pode pagar mais a cada mês por sua parte do prêmio, mas isso pode ser compensado por menos custos diretos ao longo do ano. Analise os números para ver quanto se espera que você pague em custos diretos (preste atenção ao valor máximo aqui, se você acha que vai precisar de muitos cuidados médicos) e adicione isso ao prêmios totais para que você possa comparar vários planos. Você não quer apenas presumir que um plano de custo mais alto (ou, dependendo da situação, um plano de custo mais baixo) funcionará melhor - você precisa executar os números para ver como cada plano provavelmente funcionará em termos dos custos anuais totais.

Se uma das opções disponíveis for um plano qualificado pela HSA, você desejará incluir os benefícios fiscais dos HSAs ao decidir qual plano escolher, bem como qualquer contribuição do empregador disponível para a HSA. Se o seu empregador oferece uma contribuição para os HSAs dos funcionários, isso é essencialmente dinheiro grátis, mas você só pode recebê-lo se selecionar um plano de saúde qualificado para HSA. E se você se inscrever em um plano qualificado pela HSA e fizer contribuições para a conta você mesmo, essas contribuições não serão tributadas. Para 2021, os valores máximos de contribuição HSA permitidos (incluindo contribuições do empregador) são $ 3.600 se você tiver cobertura autônoma em um plano qualificado pela HSA, e $ 7.200 se o seu plano também cobrir pelo menos um outro membro da família (se você tiver 55 anos ou mais velhos, você pode contribuir com até US $ 1.000 adicionais.) Se você contribuir com a quantia máxima, e dependendo do seu nível de renda, isso pode resultar em uma economia considerável de impostos. Portanto, se um plano qualificado pela HSA estiver entre as opções, você precisará incluir esses fatores na comparação lado a lado dos planos.

Para saber mais sobre as opções de seu plano de saúde, reúna-se com um representante de seu departamento de recursos humanos ou leia os materiais fornecidos pelo plano de saúde. Se você e seu cônjuge / parceiro trabalham para empresas que oferecem seguro saúde, você deve comparar o que cada empresa oferece e escolher um plano de qualquer uma que atenda às suas necessidades. Esteja ciente, no entanto, de que algumas empresas incluem uma sobretaxa se seu cônjuge tiver acesso ao plano do próprio empregador, mas decidiu adicioná-lo ao seu plano.

Seguro Saúde Individual

Se você trabalha por conta própria, seu empregador não oferece seguro de saúde adequado, ou se você não tem seguro de saúde e não se qualifica para um programa de seguro de saúde do governo, você pode comprar o seguro de saúde por conta própria.

Você pode comprar seguro saúde diretamente de uma seguradora de saúde, como Anthem ou Kaiser Permanente, por meio de um agente ou corretor de seguros, ou por meio da bolsa de seguros de saúde em seu estado (você pode começar em HealthCare.gov, que é a bolsa usada na maioria dos estados; se o seu estado administrar seu próprio intercâmbio, HealthCare.gov irá direcioná-lo para lá). Consulte o seu agente de seguros, que pode ajudá-lo a encontrar um seguro de saúde adequado às suas necessidades.

Como o custo costuma ser o fator mais importante na escolha de um plano de saúde, suas respostas às perguntas a seguir podem ajudá-lo a decidir qual plano comprar.

• Quanto é o prêmio mensal (após qualquer subsídio de prêmio aplicável, se você for elegível para um)?
• Quanto é o copagamento pelas consultas médicas e medicamentos prescritos? E quais serviços específicos são cobertos por um copagamento, em comparação com quais contarão para a franquia?
• Quanto é a franquia? E há uma franquia separada para medicamentos controlados?
• Se você escolher um PPO, quanto terá de pagar se usar médicos ou hospitais fora da rede do PPO? Observe que, em muitas áreas, não há planos PPO disponíveis no mercado individual; você pode estar limitado a HMOs e / ou EPOs, que geralmente cobrem apenas cuidados fora da rede em situações de emergência.
• Qual é o máximo que você terá que pagar com os custos diretos se acabar precisando de muitos cuidados? Todos os planos em conformidade com a ACA têm um limite máximo de US $ 8.550 para um único indivíduo em 2021, embora muitos planos tenham limites diretos menores do que isso.
• O plano de saúde possui um formulário de medicamentos que inclui os medicamentos que você usa?
• O seu médico faz parte da rede prestadora do plano de saúde?

Cobertura de saúde patrocinada pelo governo

Se você for elegível para o seguro saúde patrocinado pelo governo, provavelmente ainda terá que fazer algumas escolhas.

Se você estiver se inscrevendo no Medicare, precisará escolher entre o Original Medicare e o Medicare Advantage (há algumas áreas do país onde os planos Medicare Advantage não estão disponíveis). Se você selecionar o Medicare Original, precisará escolher um plano Medicare Parte D e um plano Medigap, a menos que tenha cobertura complementar abrangente de um empregador ou duplamente qualificado para o Medicare e o Medicaid.

Se você for elegível para o Medicaid, poderá ter que selecionar um plano de assistência gerenciada entre as opções que seu estado oferece (a maioria das pessoas com Medicaid está inscrita em planos de assistência gerenciada, embora alguns estados não usem essa abordagem). Você deve verificar as redes de provedores e as listas de medicamentos cobertos para cada uma das opções disponíveis para ter certeza de que aquele que você selecionou atenderá melhor às suas necessidades.

Cuidado com os planos não compatíveis com ACA

Todos os principais planos de saúde individuais com datas de vigência de janeiro de 2014 ou posteriores devem estar em conformidade com a ACA. Isso se aplica em todos os estados, e se aplica a planos vendidos dentro da bolsa, bem como a planos adquiridos diretamente de seguradoras de saúde.

Mas existem muitas opções de planos que não são compatíveis com a ACA. E às vezes esses planos são comercializados com táticas questionáveis, levando os consumidores a acreditar que estão comprando um seguro saúde de verdade, quando na verdade não estão.

Se você estiver procurando por planos de curto prazo, planos de benefícios limitados, suplementos de acidentes, planos de doença crítica, planos de desconto médico, planos Farm Bureau, ou qualquer outro tipo de plano não compatível, você vai querer prestar muita atenção a as letras pequenas e certifique-se de entender o que você está realmente comprando. Esteja ciente de que esses planos não precisam cobrir os benefícios essenciais de saúde da ACA, não precisam cobrir doenças pré-existentes, podem limitar seus benefícios totais em um ano ou durante sua vida e geralmente têm uma longa lista de exclusões de cobertura .