Os stents são realmente úteis para angina estável?

Em novembro de 2017, os resultados de um ensaio clínico único foram relatados noLanceta, imediatamente lançando o mundo da cardiologia em turbulência. O ensaio ORBITA desafiou o dogma cardiológico de três décadas em relação à eficácia do tratamento da angina estável com stents. Os stents, concluiu o ensaio ORBITA, não ofereceram melhora clínica mensurável na angina estável quando comparados a um procedimento simulado.

Será que os benefícios que os cardiologistas têm atribuído aos stents todo esse tempo são realmente devidos a nada mais do que um efeito placebo? Os especialistas formaram linhas de batalha durante a noite. Um grupo declarou que o ensaio ORBITA deveria encerrar a prática de implante de stent para angina estável. O segundo grupo de especialistas insistiu que o ensaio ORBITA, embora interessante, era fatalmente falho e não deveria mudar a prática clínica de forma alguma.

Esta guerra crescente parece que não será resolvida por vários anos. É claro que é assim que a ciência clínica avança. A questão para nós é: o que uma pessoa que está lidando com angina estável hoje (enquanto os especialistas ainda estão brigando) deve fazer agora?

Se recuarmos e dermos uma olhada objetiva nos dados disponíveis, não será tão difícil encontrar uma abordagem para o tratamento da angina estável que faça sentido e também se encaixe nas evidências dos ensaios clínicos (incluindo ORBITA) como existe hoje.

Stents para angina estável

Stents são hastes de tela de arame que são expandidas dentro de uma artéria bloqueada durante um procedimento de angioplastia. Na angioplastia, um balão é inflado no local da placa aterosclerótica para aliviar o bloqueio. O stent é implantado simultaneamente para manter a artéria aberta. A angioplastia associada ao implante de stent é frequentemente referida pelos médicos como intervenção coronária percutânea ou ICP.

PCI foi desenvolvido como um substituto menos invasivo para a cirurgia de revascularização do miocárdio, um procedimento de cirurgia de coração aberto. Desde que a ICP foi desenvolvida, a proporção de pacientes com doença arterial coronariana que são tratados com cirurgia de ponte de safena caiu significativamente.

Há momentos em que o uso de PCI é extremamente importante. A ICP imediata melhora significativamente os resultados de pessoas que sofrem de síndrome coronariana aguda (SCA) - uma série de problemas potencialmente fatais causados ​​por um bloqueio agudo de uma artéria coronária. As três síndromes clínicas causadas por SCA incluem angina instável, infarto do miocárdio com elevação do segmento ST (STEMI) e infarto do miocárdio sem elevação do segmento ST (NSTEMI). Para muitas dessas síndromes, a ICP rápida foi estabelecida, por vários ensaios clínicos, como o tratamento de escolha.

Por muitos anos, o implante de stent também foi o tratamento de escolha para a maioria das pessoas com angina estável - angina causada por um bloqueio parcial mais crônico e fixo em uma artéria coronária. Que a ICP aliviou a angina nessas pessoas era óbvio para todos, e presumia-se que elas também teriam um risco reduzido de ataques cardíacos subsequentes.

Então, no final dos anos 2000, o estudo COURAGE mostrou que a PCI realmente não reduzia de forma mensurável o risco de ataque cardíaco ou morte em pessoas com angina estável, em comparação com a terapia médica agressiva. Desde aquela época, as diretrizes clínicas recomendam que os cardiologistas usem a ICP na angina estável apenas para aliviar os sintomas da angina, e apenas em pessoas que não puderam ser tratadas de forma eficaz com medicamentos.

Embora seja difícil documentar objetivamente, parece que muitos cardiologistas (apesar do que dizem as diretrizes e apesar das evidências de ensaios clínicos), continuaram a usar o stent como terapia de primeira linha para angina estável, e não como terapia de segunda linha em pessoas que falham com drogas. Eles fazem isso, vão nos dizer, porque nada se compara a um stent para se livrar da angina.

Na verdade, praticamente todo mundo acredita que os stents são a maneira mais eficaz de aliviar a angina, mesmo aqueles que recomendam aos cardiologistas que experimentem primeiro uma terapia médica agressiva. Tornou-se um dogma virtual: apesar de todas as suas desvantagens, o implante de stent é uma forma altamente confiável e eficaz de tratar a angina estável.

Mas agora, o julgamento ORBITA lançou este dogma em turbulência.

O que o estudo ORBITA fez

Os investigadores do ORBITA testaram uma hipótese surpreendente. Eles perguntaram: E se o alívio da angina experimentado pelos pacientes após um stent não for devido à abertura da artéria, mas for um efeito placebo? Para testar essa hipótese, eles compararam o implante de stent real a um procedimento de implante de stent simulado.

Eles inscreveram 200 pessoas com angina estável e pelo menos um bloqueio significativo em uma artéria coronária (mais de 70 por cento bloqueado). Após um período de seis semanas de otimização do tratamento médico, e após extensos testes de linha de base para medir a extensão de sua angina e sua capacidade de exercício, os indivíduos foram randomizados para receber um stent ou um procedimento de stent simulado. No procedimento simulado, os indivíduos receberam todo o procedimento de ICP, incluindo a inserção de um fio através do bloqueio, exceto que nenhuma angioplastia ou stent foi realmente realizado. Após o procedimento, ambos os grupos receberam a terapia antiplaquetária agressiva, rotineiramente utilizada após a ICP.

Após seis semanas, todos os indivíduos foram testados novamente para medir a extensão de sua angina e capacidade de exercício. Os pesquisadores descobriram que, embora aqueles que realmente receberam stents parecessem ter melhorado um pouco mais do que aqueles que fizeram o procedimento simulado, a diferença entre os dois grupos não estava perto de ser estatisticamente significativa.

Portanto, eles concluíram, o implante de stent não é mensuravelmente melhor do que um procedimento simulado para o tratamento de pessoas com angina estável.

Reações ao Estudo ORBITA

Um editorial emLanceta que acompanhou a publicação do ensaio ORBITA declarou este estudo como “profundo e de longo alcance” e pediu que as diretrizes de tratamento formais fossem revisadas a fim de “rebaixar” o uso de ICP em pacientes com angina estável.

Cardiologistas intervencionistas (aqueles que realizam ICP), por meio de sua organização, a Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI), rapidamente divulgaram uma extensa crítica ao ORBITA. O SCAI apontou, entre outras coisas, que os pacientes inscritos tinham angina de nível relativamente baixo (ou seja, muitos não deveriam ser candidatos a ICP em primeiro lugar); o principal desfecho do ensaio (tempo de exercício) é notoriamente subjetivo e sujeito a grande variabilidade; o estudo é pequeno e de curta duração; e a única medida realmente objetiva de isquemia realizada no ensaio (uma medida chamada “índice de pontuação de movimento de parede de pico de estresse”) mostrou melhora significativa com a ICP. Portanto, eles concluem, os resultados do ORBITA, embora interessantes, não devem ser usados ​​para alterar a prática clínica.

Então, como você pode ver, as linhas de batalha foram traçadas e devemos nos preparar para vários anos de guerra de trincheiras.

O que devemos fazer com tudo isso?

O estudo ORBITA realmente questiona o quão eficaz a ICP é no tratamento dos sintomas da angina estável. Os cardiologistas não devem presumir, como já fizeram, que o alívio mesmo de bloqueios de alto grau em uma artéria coronária fará com que os sintomas desapareçam em um passe de mágica.

No entanto, os cardiologistas intervencionistas levantam muitos problemas legítimos com o estudo ORBITA. Aquele que deve nos parecer o maior problema é este: os pacientes randomizados neste estudo tinham angina de grau relativamente baixo e, de acordo com as diretrizes atuais, muitos deles nunca deveriam ter sido candidatos a ICP. Em outras palavras, não devemos esperar que o implante de stent tenha muito efeito nesses pacientes. O fato de que não teve muito efeito deveria ser previsível desde o início.

Ao mesmo tempo, os intervencionistas não devem se confortar muito em suas críticas ao julgamento. O estudo ORBITA de fato demonstra que, em uma grande categoria de pacientes que hoje estão recebendo rotineiramente ICP no mundo real (isto é, pessoas com bloqueios "significativos" cujos sintomas são mínimos a moderados), o implante de stent realmente não faz nada mensurável bom.

Portanto, mesmo que o ORBITA não justifique a mudança das diretrizes formais atuais, ele de fato justifica a mudança da prática médica corrente generalizada.

Se você tem angina estável hoje

Os stents revolucionaram o tratamento da doença arterial coronariana. Para as pessoas que têm uma das síndromes coronárias agudas, a ICP resultou em reduções significativas na morte precoce e na incapacidade. E em muitas pessoas com angina estável grave e debilitante (um grupo que não foi testado no ensaio ORIBTA), a ICP levou a uma grande melhora nos sintomas.

No entanto, os stents devem ser evitados sempre que possível. Além do risco envolvido na realização do procedimento de ICP em si, a presença de um stent cria um problema de gerenciamento de longo prazo, tanto para o médico quanto para o paciente, cuja resolução final permanece obscura. Ou seja, é seguro interromper os poderosos medicamentos antiplaquetários necessários após a ICP? (Notavelmente, vários pacientes no estudo ORIBTA que passaram pelo procedimento simulado sofreram episódios de sangramento importante durante o acompanhamento.) O veredicto foi dado: vários estudos mostraram que é seguro interromper a terapia antiplaquetária dupla 12 meses após a ICP; enquanto outros estudos e recomendações de sociedades especializadas nacionais sugeriram que seis meses de terapia antiplaquetária podem ser suficientes, particularmente com os novos agentes disponíveis, como Brilinta (ticagrelor).

Se você tem angina estável hoje, seu cardiologista não deve se entusiasmar com a realização de ICP. O implante de stent não irá aliviar totalmente o seu problema médico (mesmo que trate com sucesso a sua angina); em vez disso, o implante de stent trocará um problema de gerenciamento crônico por outro.

Em vez de ir direto para a ICP, na maioria dos casos, o cardiologista deve encorajar uma tentativa agressiva e gradual de tratamento médico anti-anginoso, e a pessoa com angina estável deve receber bem a ideia de iniciar o tratamento médico. Ambas as partes devem ser pacientes, pois alcançar a terapia médica ideal pode levar várias semanas ou até meses.

Se a angina significativa continuar a ser um problema, mesmo após um teste agressivo de terapia médica, é quando uma consideração séria deve ser dada a um stent. Leia mais sobre se você realmente precisa de um stent.

Uma palavra de Verywell

O ensaio ORBITA está criando turbulência significativa no mundo da cardiologia em relação ao tratamento da angina estável.

No entanto, se você tem angina estável, os resultados deste estudo realmente não devem complicar muito o seu tratamento, contanto que você e seu médico dêem uma olhada objetiva nas evidências.

Embora o ensaio ORBITA não pareça justificar uma mudança em como a angina estável deve ser tratada, ele justifica uma mudança em como ela tem sido tratada por cardiologistas reais.