O seu seguro de saúde pagará por uma cirurgia eletiva?

Acha que o seguro saúde não vai pagar pela cirurgia eletiva? Errado. Plano de saúdevontadepagar pela cirurgia eletiva. Na verdade, a maioria dos procedimentos cirúrgicos realizados nos Estados Unidos são cirurgias eletivas; a maioria é paga, pelo menos em parte, pelo seguro saúde. Até mesmo o Medicare e o Medicaid pagam por cirurgias eletivas.

O problema é que a maioria dos planos de saúde só vai pagar por uma cirurgia eletiva que seja clinicamente necessária, e a opinião da sua seguradora de saúde sobre o que é clinicamente necessário pode ser diferente da opinião do seu cirurgião.

Por que o problema da cobertura de cirurgia eletiva confunde as pessoas

As pessoas pensam que o seguro saúde não paga por cirurgias eletivas porque confundem o termo "eletiva" com o termo "não medicamente necessário". Eles não são a mesma coisa.

A cirurgia eletiva é um procedimento cirúrgico que você pode escolher (eleger) ter ou escolher não ter. Algumas cirurgias eletivas são clinicamente necessárias; alguns não são.

Cada plano de saúde, incluindo Medicare e Medicaid, terá uma definição ligeiramente diferente de clinicamente necessário. No entanto, em geral, um procedimento cirúrgico clinicamente necessário:

• Trata ou diagnostica uma doença, lesão, deformidade, doença ou sintomas significativos, como dor intensa.
• Pode ser necessário para que seu corpo funcione da maneira que deveria funcionar, ou o mais próximo possível disso.

Como vimos durante a pandemia de COVID-19, as cirurgias eletivas podem ser adiadas. Isso é o que diferencia um procedimento eletivo de um procedimento de emergência. Ambos podem ser clinicamente necessários e cobertos pelo seguro saúde, mas adiar ou evitar um procedimento eletivo é geralmente uma opção - às vezes porque você ou seu médico acham que é a melhor escolha, ou às vezes porque uma pandemia força hospitais e centros cirúrgicos a adiar procedimentos eletivos em a fim de proteger a saúde pública.

Exemplos de cirurgia eletiva e cirurgia clinicamente necessária

• • Eletiva e clinicamente necessária: você tem artrite severa no joelho. Você tentou tratamentos como injeções nas articulações, anti-inflamatórios não esteroides e até perdeu peso. Você tem dificuldade para subir e descer as escadas da varanda da frente. Seu cirurgião ortopédico diz que você precisa de uma prótese de joelho. Você agendou a cirurgia para setembro próximo porque seus netos virão nos visitar durante o verão e você não quer se recuperar durante a visita.
    A cirurgia é clinicamente necessária porque você precisa dela para permitir que seu joelho funcione o mais próximo possível da maneira como deve funcionar. A cirurgia é eletiva porque você pode optar por adiá-la até setembro, optar por realizá-la na próxima semana ou opte por renunciar completamente e apenas mancar e sentir dor. A maioria dos planos de saúde cobre essa cirurgia.
  • Não eletivo e clinicamente necessário: você levou um tiro no pescoço em um acidente de caça. Você está perdendo uma grande quantidade de sangue e está tendo problemas para manter suas vias respiratórias. Você é levado de helicóptero para o centro de trauma, onde é levado rapidamente para a cirurgia.
    Esta cirurgia de emergência não foi eletiva. Se você tivesse optado por renunciar à cirurgia, teria morrido - rapidamente. A cirurgia não poderia ser adiada. Na verdade, você teve sorte de ter chegado vivo à sala de cirurgia. A cirurgia foi clinicamente necessária para controlar o sangramento, proteger as vias aéreas e reparar os danos causados ​​pelo ferimento à bala.
  • Eletivo, mas não clinicamente necessário: você está vendo sinais de envelhecimento e não se sente bem com sua aparência. Você já experimentou Botox e preenchimentos dérmicos, mas sente que poderia ter uma aparência melhor. O cirurgião plástico sugere que um facelift completo é o único procedimento que pode produzir o efeito que você deseja. Você agendou para o próximo mês.
    O lifting não é clinicamente necessário, porque seu rosto funciona bem. Você pode fechar e abrir as pálpebras corretamente, colocar comida em sua boca e mantê-la lá, e respirar bem. O lifting é opcional porque você pode optar por tê-lo ou optar por não tê-lo. E a maioria dos planos de saúde negaria esta cirurgia, porque não é clinicamente necessária. Você provavelmente terá que pagar por isso sozinho.

A maioria dos planos de saúde cobre cirurgias eletivas que são clinicamente necessárias, desde que você siga as regras de gestão médica do plano de saúde. Se o seu plano de saúde exigir autorização prévia, faça-o.Se o seu plano de saúde exigir que você use um prestador da rede e / ou obtenha uma referência do seu médico de cuidados primários, faça-o. Se seu plano de saúde não concordar que sua cirurgia seja clinicamente necessária, é improvável que pague por ela.

Mesmo quando um plano de saúde cobre uma cirurgia eletiva, raramente paga 100% do custo. Um procedimento cirúrgico eletivo estaria sujeito aos acordos de divisão de custos do plano de saúde, então você pode ter que pagar uma franquia ou cosseguro. Mas, desde que o procedimento seja coberto e você use prestadores de serviços médicos na rede do seu plano, as despesas do seu bolso serão limitadas a qualquer valor que o seu plano de saúde tenha definido como seu limite anual (observe que se o seu despesas são incorridas no final de um ano e no início do próximo ano - com uma cirurgia perto do final de dezembro e terapia de acompanhamento em janeiro, por exemplo - suas despesas do bolso começarão a se acumular novamente em janeiro , presumindo que o ano do seu plano segue o ano civil. O Original Medicare é diferente, no entanto, com custos diretos que são baseados em períodos de benefícios em vez do ano civil).

Planos de saúde às vezes cobrem cirurgias eletivas que não são clinicamente necessárias

Às vezes, um plano de saúde pode cobrir cirurgia eletiva, embora não seja tecnicamente necessário do ponto de vista médico. Por exemplo, uma lei federal de longa data exige que a maioria dos planos de saúde privados cubram a reconstrução mamária ou cirurgia de implante mamário após mastectomia para câncer de mama. Todos os planos de saúde sem direitos adquiridos (com exceções permitidas para crenças morais ou religiosas dos empregadores) cobrem cirurgia de esterilização para mulheres (laqueadura), conforme exigido nos termos dos regulamentos que foram desenvolvidos para implementar o Affordable Care Act. Alguns planos de saúde cobrem vasectomias, embora não sejam obrigados por regras federais (alguns estados exigem planos regulamentados para cobrir vasectomias).

Às vezes, você pode pensar que um procedimento é clinicamente necessário, mas o revisor de necessidades médicas da sua seguradora de saúde discorda. Nesses casos, você tem o direito de apelar dessa decisão (de acordo com a ACA, os planos sem direitos adquiridos devem ter um processo de apelação interno e externo disponível para os membros).