O que é um plano de referência no ACA?

Nos anos desde que o Affordable Care Act (ACA) foi promulgado, o termo "plano de referência" foi usado extensivamente. Mas é usado para descrever dois aspectos muito diferentes dos regulamentos da lei, que podem ser confusos para os consumidores. Geralmente, o contexto permitirá que você determine qual definição está sendo referenciada, desde que você entenda os dois tipos de planos de benchmark.

O plano de referência se refere a:

• O segundo plano prata de menor custo na bolsa em cada área, no mercado de seguros individuais, OU
• O plano que cada estado usa para definir benefícios de saúde essenciais dentro desse estado para planos individuais e de pequenos grupos.

São dois conceitos muito diferentes, mas ambos têm o mesmo nome, o que certamente pode causar confusão. Vamos dar uma olhada em como funciona cada tipo de plano de referência.

O segundo plano Silver de menor custo no mercado

Para as pessoas que têm direito aos subsídios do prêmio da ACA (créditos fiscais do prêmio), os valores dos subsídios baseiam-se na manutenção do prêmio após o subsídio do segundo plano prata de menor custo em uma porcentagem predeterminada da renda do inscrito. Esse segundo plano de menor custo é chamado de plano de referência.

O plano de referência varia de uma área para outra e de um ano para o outro, uma vez que seu status como referência é determinado inteiramente pelo seu preço em relação aos outros planos prata disponíveis naquela área. Portanto, dentro de um estado, pode haver vários planos de referência diferentes se o estado tiver um mercado de seguros robusto que varia de uma localidade para outra, ou pode haver um único plano que detém o ponto de referência em todo o estado se o estado tiver uma única seguradora ou várias seguradoras com preços consistentes em todo o estado.

Durante as inscrições abertas para cobertura de mercado individual (1º de novembro a 15 de dezembro na maioria dos estados), os consumidores podem ver qual será o custo do plano de referência para o próximo ano. Eles também verão que quantia - se houver - o inscrito receberá em subsídios premium, com base em quanto o plano de referência custaria para esse inscrito, o custo do plano real que deseja comprar e sua renda (e a porcentagem associada da renda que eles deveriam pagar pelo plano de referência (a bolsa faz todos os cálculos para você).

O plano de referência pode ser oferecido por uma seguradora diferente de um ano para o outro, uma vez que as seguradoras mudam seus preços a cada ano. Os preços são então definidos para o ano, de modo que o plano de referência em uma determinada área não mudará até o próximo ano, a menos que uma seguradora saia do mercado no meio do ano (isso é raro, mas acontece ocasionalmente, como vimos com alguns de CO-OPs da ACA em 2015 e 2016). Mas, no ano seguinte, as classificações das seguradoras na escala de preços podem variar, à medida que algumas seguradoras aumentam suas taxas mais do que outras e algumas reduzem suas taxas de um ano para o outro.

Mas o ponto principal a ser entendido é que seu subsídio premium se baseia no valor que custaria para comprar o plano de referência. Você pode usar esse subsídio para comprar qualquer plano de nível de metal na troca. Você não precisa comprar o plano de referência, mas seu subsídio prêmio será o mesmo valor, independentemente do plano que você escolher (o valor do prêmio pós-subsídio irá variar consideravelmente, dependendo do plano que você escolher).

Para 2020, os prêmios de referência médios nos 38 estados que usam HealthCare.gov são 4% mais baixos do que os prêmios de referência médios em 2019. Há uma variação considerável de um estado para outro, mas o preço médio geral do plano de referência diminuiu de 2019 a 2020. Como os valores de subsídio de prêmio estão vinculados a prêmios de referência, isso significa que os subsídios de prêmio médios são menores em 2020 do que eram em 2019 (novamente, com variação significativa de um estado para outro, tanto em termos dos valores reais de subsídio quanto bem como como eles mudaram de 2019 para 2020).

Padrões baseados no estado para benefícios essenciais para a saúde

O outro tipo de plano de referência é o plano de referência em cada estado para determinar quais benefícios são cobertos por planos individuais e pequenos grupos no estado. Todos os planos individuais e de pequenos grupos - com datas de vigência de 2014 ou mais tarde - devem cobrir os dez benefícios essenciais de saúde do ACA (há alguma margem de manobra para cobertura odontológica / oftalmológica pediátrica, mas os outros nove benefícios essenciais de saúde devem ser integrados a todos os ACA- planos individuais e para pequenos grupos em conformidade). E embora os planos de grandes grupos não tenham que cobrir os benefícios essenciais para a saúde, eles não podem impor limites em dólares (anuais ou vitalícios) para quaisquer benefícios essenciais para a saúde que cobrem.

Portanto, é importante esclarecer o que é considerado um benefício essencial para a saúde. A ACA os definiu com traços deliberadamente amplos, mantendo o esboço dos dez benefícios essenciais à saúde em pontos que caberiam em meia página. A lei também observou que o Departamento de Saúde e Serviços Humanos (HHS) teria a tarefa de garantir que a cobertura seria "igual ao escopo dos benefícios fornecidos por um plano típico do empregador."

A partir daí, o governo federal deixou para o HHS resolver os detalhes.O HHS, por sua vez, encarregou cada estado de designar um plano de referência que seria usado como plano de referência para novos planos individuais e de pequenos grupos naquele estado. Em 2012, o HHS publicou uma lista de perguntas frequentes sobre planos de referência, para ajudar os estados a cumprir o processo, e orientações adicionais foram publicadas em 2015. Os estados foram autorizados a escolher seu plano de referência a partir de uma das quatro opções a seguir ("maior" é determinado com base na inscrição):

• Um dos três maiores planos de pequenos grupos do estado
• Um dos três maiores planos de benefícios de saúde para funcionários estaduais (cobertura fornecida para funcionários estaduais)
• Um dos três maiores planos de benefícios de saúde para funcionários federais (opções FEHBP fornecidas aos funcionários federais)
• O maior plano HMO não-Medicaid oferecido no mercado comercial do estado.

A ideia era que qualquer uma dessas opções ofereceria uma cobertura sólida e robusta e provavelmente não forneceria cobertura "básica", uma vez que estavam sendo oferecidas a funcionários do governo ou selecionadas por um número significativo de empresas para segurar seus funcionários.

Para 2014 a 2016, o plano de referência foi um plano que foi oferecido em 2012 (já que era quando os estados estavam determinando seus planos de referência). Alguns deles tiveram que ser complementados para garantir que cobrissem todos os EHBs, uma vez que os planos ainda não eram obrigados a estar em conformidade com a ACA em 2012. Para 2017 a 2019, o plano de referência é um plano que foi oferecido em 2014.

A partir de 2020, de acordo com os regulamentos incluídos nos Parâmetros de Benefícios e Pagamentos de 2019, o CMS está dando aos estados mais flexibilidade na elaboração de seus planos de referência EHB. Um estado pode escolher adotar o plano de referência de outro estado como seu ou incorporar diferentes segmentos de vários planos de referência dos estados para criar seu próprio plano de referência híbrido. Além disso, os estados agora podem selecionar ou projetar um novo plano de referência anualmente, em vez de ter que continuar a usar o plano de referência que foi finalizado para 2017. Illinois modificou seu plano de referência para 2020 sob as novas regras, e Dakota do Sul o fará para 2021. Os outros estados optaram até agora por continuar a usar o plano de referência que usaram para 2017-2019.

Quase todos os estados usam planos de pequenos grupos como referência.

Os planos de mercado individual e pequenos grupos oferecidos em um estado devem incluir cobertura que seja "substancialmente igual" aos benefícios oferecidos pelo plano de referência que o estado selecionou. Há continuidade de um estado para outro, pois o ACA definiu os parâmetros gerais para os EHBs. Mas a variação nos planos de referência estaduais é o motivo pelo qual você verá alguns serviços - como tratamento de infertilidade - cobertos de forma diferente de estado para estado, com base em mandatos que se aplicam no estado ou diferenças do plano de referência de um estado para outro.

Uma palavra de Verywell

Quando você ouvir alguém falando sobre um plano de referência em relação ao ACA, o contexto permitirá que você determine qual tipo de plano de referência está sendo discutido.

Eles estão falando sobre o segundo plano prata de menor custo oferecido no mercado individual na bolsa, ou sobre o plano que um determinado estado selecionou para servir como pacote de benefícios básicos no qual todos os planos individuais e de pequenos grupos em conformidade com a ACA em o estado é baseado? Depois de verificar isso, os detalhes acima o ajudarão a entender a discussão.