Grande parte do debate em andamento sobre a reforma do sistema de saúde nos Estados Unidos tem se concentrado no custo do seguro saúde. OLei de Proteção ao Paciente e Cuidados Acessíveis(parte da ACA, também conhecida como Obamacare), sancionada em 23 de março de 2010, abordou algumas das desigualdades mais gritantes no sistema de seguro saúde e aumentou o acesso à cobertura de saúde para milhões de americanos.
Mas o valor que as pessoas pagam por sua cobertura de saúde ainda varia consideravelmente de uma pessoa para outra, dependendo de uma variedade de fatores. Onde você mora, quantos anos você tem, quanto você ganha, se você tem acesso a um plano patrocinado pelo empregador - e se sim, quão generoso esse plano é - tudo isso desempenha um papel em quanto custa sua cobertura e quão abrangente isto é.
O histórico médico de uma pessoa não determina mais a elegibilidade ou o custo do seguro de saúde, graças à ACA (embora certos tipos de cobertura ainda possam usar subscrição médica, como seguro saúde de curto prazo e apólices de Medigap adquiridas após o término do período de inscrição inicial de uma pessoa no Medigap) .
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As pessoas nos EUA obtêm cobertura de saúde de várias fontes, que se enquadram em três categorias principais. O custo da cobertura varia consideravelmente entre essas categorias, com vários fatores de preços que se aplicam a cada categoria.
Seguro saúde fornecido por um empregador
A maioria das empresas de grande e médio porte nos EUA oferece seguro saúde como um benefício aos funcionários. Quase metade de todos os americanos obtém cobertura de saúde por meio de um plano patrocinado pelo empregador, tornando esta a maior categoria individual de cobertura.
Em 2020, o plano de saúde patrocinado pelo empregador médio tinha prêmios totais de cerca de US $ 625 / mês para um único funcionário e mais de US $ 1.775 / mês para uma família. Os empregadores pagam a maior parte desses custos, mas a parte que é deduzida da folha de pagamento (ou seja, a parte que o empregado paga) varia consideravelmente de um empregador para outro.
Seguro de saúde que você compra por conta própria
Se você trabalha por conta própria ou trabalha para uma pequena empresa que não oferece seguro saúde, precisará comprar seu próprio seguro. Você pode fazer isso por meio da bolsa de seguro saúde em seu estado (estabelecida pela ACA) ou pode comprar um plano diretamente de uma seguradora (em DC, os planos só estão disponíveis por meio da bolsa).
Mais de 10 milhões de pessoas tinham cobertura por meio das bolsas em 2020. O prêmio mensal médio era de $ 576 (cerca de $ 50 menos do que o prêmio mensal médio para cobertura patrocinada pelo empregador), mas 86% dos inscritos no câmbio estavam recebendo subsídios de prêmio (créditos fiscais) essa média foi de $ 491 / mês (e, portanto, cobriu a maior parte do prêmio médio).
Seguro saúde fornecido pelo governo
Se você tem 65 anos ou mais, está incapacitado há pelo menos dois anos ou foi diagnosticado com doença renal em estágio terminal (insuficiência renal) ou esclerose lateral amiotrófica (ELA), você provavelmente se qualificará para o Medicare, que é um órgão de saúde administrado pelo governo nacional programa de seguro. A elegibilidade do Medicare não depende da renda e há prêmios mensais para a cobertura do Medicare, bem como a cobertura suplementar adicional que as pessoas podem adquirir (as opções de plano privado variam de acordo com a área).
O Medicaid e o CHIP também são programas de cobertura de saúde administrados pelo governo, embora sejam administrados conjuntamente pelo governo federal com cada estado, portanto, as regras de elegibilidade variam de um estado para outro. Em geral, o Medicaid oferece cobertura de saúde para pessoas com baixa renda (a elegibilidade de renda CHIP se estende a níveis mais altos), embora alguns estados tenham regras de elegibilidade adicionais que limitam a cobertura a pessoas com baixa renda que também são idosos, grávidas, deficientes, uma criança, ou um zelador de muito baixa renda de um filho menor.
Na maioria dos estados, o Medicaid não oferece prêmios, embora alguns estados imponham prêmios mensais para aqueles cujas rendas estão mais de 50% acima da linha da pobreza. O Medicaid exige que esses prêmios não excedam 5% da receita. Juntos, o Medicare e o Medicaid / CHIP oferecem cobertura de saúde para cerca de um terço de todos os americanos.
A cobertura da Veterans Administration (VA) é outro exemplo de cobertura de saúde administrada pelo governo.
Quais são os custos do seguro saúde
Existem muitos fatores que determinam quanto seu seguro de saúde e cuidados médicos custarão a cada mês.
Prêmios
Um prêmio é uma taxa mensal paga a uma seguradora ou plano de saúde para fornecer cobertura de saúde, incluindo o pagamento de serviços relacionados à saúde, como consultas médicas, hospitalizações e medicamentos. O prêmio deve ser pago todos os meses, independentemente de você usar ou não algum tipo de assistência médica.
Se você tiver seguro relacionado ao trabalho, seu empregador faz um seguro próprio ou paga um prêmio mensal a uma seguradora para adquirir sua cobertura. Muito provavelmente, sua empresa exigirá que você pague uma parte do prêmio mensal - que será deduzido do seu contracheque - embora os empregadores tendam a cobrir a maior parte dos custos do prêmio mensal.
Se você trabalha por conta própria ou adquire seu próprio seguro saúde, você paga o prêmio mensal integral.
Quer você obtenha seguro saúde no trabalho ou adquira seu próprio seguro, seu prêmio pode ser maior ou menor, dependendo do tipo de plano de seguro que você escolher. Os planos com altos custos diretos (franquias, cosseguro e copagamentos) costumam ter prêmios mais baixos e os planos com baixos custos diretos têm prêmios mais altos.
Além disso, um plano de saúde (como um HMO) que exige que você use uma rede específica de médicos e hospitais geralmente tem um prêmio mais baixo. Você também pagará mais pelo seguro saúde que cobre membros de sua família.
Se você comprar seguro privado para você (ou outros membros da família), os prêmios serão baseados em sua idade, seu código postal e se você usa tabaco ou não (alguns estados não permitem uma classificação de tabaco). Contanto que você compre seu plano por meio da bolsa em seu estado, subsídios de prêmio (créditos de imposto de prêmio) estão disponíveis com base em sua renda familiar (um cálculo específico da ACA de renda bruta ajustada modificada).
Independentemente de você comprar seu plano por meio de bolsa ou diretamente de uma seguradora, a subscrição médica não é mais usada para novos planos médicos individuais importantes, o que significa que seu histórico médico não é usado para determinar sua elegibilidade ou seus prêmios (antes da ACA, foi um fator importante em quase todos os estados).
As despesas de bolso
Despesas diretas, geralmente chamadas de divisão de custos, são o valor que você paga por serviços de saúde acima e além do seu prêmio mensal. Dependendo do seu plano de saúde, essas despesas podem incluir uma franquia anual, co-seguro e copagamentos para consultas médicas e medicamentos prescritos. Você deve pagar prêmios todos os meses (independentemente de usar ou não serviços médicos) para manter sua cobertura em vigor, mas só pagará valores de divisão de custos se e quando receber atendimento médico.
Franquia
Uma franquia é um valor que você deve pagar do próprio bolso a cada ano para certas despesas relacionadas à saúde antes que sua apólice de seguro comece a pagar. Quase todos os planos de saúde têm franquias.
Em 2020, entre os planos patrocinados pelo empregador com franquias, a franquia média era de US $ 1.644 para um único funcionário. O Medicare tem franquias separadas para a Parte A (cuidados de internação), Parte B (serviços médicos, terapia ambulatorial, equipamentos médicos ), e para medicamentos sob o Medicare Parte D. A franquia de internação do Medicare é cobrada por período de benefício, em vez de por ano.
Cosseguro
Alguns seguros de saúde exigem que você pague uma porcentagem do custo dos serviços de saúde cobertos depois de cumprir sua franquia anual. Isso é conhecido como cosseguro e, na maioria das vezes, representa cerca de 20% do valor aprovado pelo seu plano de saúde.
Aqui está um exemplo: o Sr. Jones tem um plano de saúde com uma franquia anual de $ 2.000 e cosseguro de 20%. Em fevereiro, ele precisa de pontos na mão; a conta chega a US $ 1.800 (depois que sua seguradora reduz o custo com base em seu contrato de rede com o hospital).
Em junho, o Sr. Jones sente dores no peito e vai ao pronto-socorro, onde a conta chega a US $ 2.400. O Sr. Jones pagará os primeiros $ 200 desse valor para cumprir sua franquia de $ 2.000 ($ 200 mais os $ 1.800 dos pontos em fevereiro). Pelos outros $ 2.200, o Sr. Jones pagará 20% (um total de $ 440) e sua seguradora pagará 80% (um total de $ 1.760).
Copagamento
Um co-pagamento é uma taxa fixa ou um valor definido que você pode ter que pagar por um serviço específico de saúde. Os co-pagamentos são muito comuns em planos de managed care (como HMOs e PPOs) e em planos de medicamentos, como Medicare Part D.
Por exemplo, co-pagamentos típicos podem ser $ 25 ou $ 50 para uma consulta médica, $ 75 ou $ 150 para uma visita ao pronto-socorro e $ 10 a $ 50 para um medicamento com receita (dependendo se sua receita for para um medicamento genérico ou de marca) .
O que o americano médio paga
Esta é uma pergunta complicada porque há muitas variáveis diferentes que influenciam o preço que as pessoas pagam por seu seguro de saúde e a parte de seus custos médicos que seus planos de saúde cobrem.
Mais de um terço de todos os americanos obtêm seguro saúde por meio do governo, incluindo Medicare, Medicaid, benefícios para veteranos e militares (na ativa e aposentados). Alguns desses planos (incluindo o Medicaid na maioria dos estados) têm sem prêmios mensais e custos diretos muito baixos para cuidados médicos. Mas o Medicare, que cobre mais de 61 milhões de americanos, tem um prêmio mensal de pelo menos US $ 148,50 em 2021 (e muitos inscritos pagam prêmios adicionais para cobertura suplementar).
A maioria dos americanos com seguro saúde privado o obtém de seu empregador, e o valor que os funcionários pagam por sua cobertura varia enormemente de um empregador para outro.
Para as pessoas que compram seu próprio seguro saúde individual, a renda é o fator mais importante nos prêmios, uma vez que os créditos fiscais do prêmio (subsídios aos prêmios) compensam uma grande parte dos custos dos prêmios para pessoas cuja renda familiar não exceda quatro vezes o nível de pobreza. Para aqueles que não são elegíveis para créditos fiscais prêmio, idade e localização são os principais fatores que determinam os prêmios, com custos muito mais altos em algumas áreas do que outras, e com adultos mais velhos cobrados até três vezes mais do que um velho.
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