A reforma do sistema de saúde tem sido um tópico político controverso nos EUA por muitos anos e está se preparando para desempenhar um papel importante nas eleições presidenciais e parlamentares de 2020. O que cada parte quer? Vamos dar uma olhada em como as prioridades do Partido Democrata e do Partido Republicano podem impactar seu seguro saúde.
Joe Raedle / Getty ImagesCobertura universal vs. reformas baseadas no mercado
Os democratas geralmente continuam apoiando a Lei de Cuidados Acessíveis (ACA), mas gostariam de consertar suas falhas e melhorar a lei de modo geral.Os democratas querem capacitar os estados a usarem isenções de inovação (1332 isenções) para criar suas próprias abordagens para a reforma da saúde que sejam tão boas quanto - ou melhores que - o sistema atual. Muitos democratas também apóiam consertar a "falha familiar" da ACA baseando os cálculos de acessibilidade para cobertura patrocinada pelo empregador em prêmios familiares em vez de prêmios somente para funcionários, e a maioria também apóia a expansão dos subsídios de prêmio para faixas de renda mais altas, a fim de amenizar o precipício de subsídios.
Mas, cada vez mais, os democratas também estão apoiando a ideia de uma transição para algum tipo de sistema de cobertura universal. Todos os democratas que concorreram à indicação presidencial de 2020 eram a favor da cobertura universal, embora tivessem opiniões divergentes sobre se deveríamos fazer a transição inteiramente para um sistema de pagador único ou usar uma combinação de cobertura de saúde governamental e privada ( esta ferramenta Kaiser Family Foundation permite comparar as várias propostas lado a lado).
Joe Biden, que conquistou a indicação presidencial democrata, tem uma plataforma de saúde que poderia ser considerada "ACA 2.0". Ele exige uma série de melhorias na lei, como a adição de uma opção pública e a eliminação do limite de renda atual (400% do nível de pobreza) na elegibilidade para subsídio de prêmio. O plano de Biden também exige que os subsídios do prêmio sejam calculados com base na expectativa de que as pessoas paguem uma porcentagem menor de sua renda por sua cobertura, e que os subsídios sejam calculados com base em um plano ouro em vez de um plano prata. Essas mudanças aumentariam o tamanho dos subsídios que as pessoas recebem e, assim, tornariam mais fácil para as pessoas pagarem por uma cobertura mais robusta.
A proposta de assistência médica de Biden também pede o fim do faturamento surpreendente, cobertura gratuita de prêmio sob a opção pública para pessoas que são apanhadas na lacuna de cobertura do Medicaid (em estados que se recusam a expandir o Medicaid) e permitindo que o Medicare negocie preços com os medicamentos empresas.
A proposta de Biden verifica a maioria das caixas que muitos democratas têm defendido na última década em um esforço para melhorar a ACA, e que estão incorporadas à plataforma oficial de reforma de saúde do Partido Democrata para 2020. E enquanto Biden não estiver Em favor de uma abordagem do Medicare para todos ou de pagador único, suas propostas pedem uma reforma significativa da saúde com o objetivo de tornar a cobertura mais universal.
O Partido Republicano não lançou uma nova plataforma de saúde para 2020 e, em vez disso, está utilizando a mesma plataforma de 2016. Portanto, em geral, pode-se esperar que sua abordagem seja a mesma que tem sido nos últimos anos anos.
A administração Trump e a maioria dos congressistas republicanos começaram 2017 com o objetivo de revogar o máximo possível da ACA e recomeçar com uma nova abordagem. Mas esses esforços foram em grande parte malsucedidos em 2017 e foram em grande parte fora da mesa quando os democratas ganharam o controle da Câmara dos Representantes (o Partido Republicano teve sucesso em revogar a penalidade de mandato individual da ACA, com a revogação efetiva no início de 2019).
Enquanto muitos no GOP ainda gostariam de ver a ACA desmontada, a administração Trump tem abordado isso do ponto de vista regulatório desde que a abordagem legislativa falhou. O governo expandiu o acesso aos planos de curto prazo e planos de saúde de associação (atualmente no limbo legal), incentivou os estados a implementar os requisitos de trabalho para os beneficiários do Medicaid (também no limbo legal) e relaxou as regras que se aplicam a 1332 isenções. Em geral, os republicanos tendem a se opor à ideia de um sistema de pagamento único e preferem abordagens de "mercado livre" para a reforma do sistema de saúde, com pouca intervenção governamental.
A administração Trump e alguns estados liderados pelo Partido Republicano também estão trabalhando ativamente para derrubar a ACA no sistema judicial, com um processo agendado para ser ouvido pela Suprema Corte durante o mandato que começa no outono de 2020.
Vamos dar uma olhada em como cada parte aborda vários aspectos importantes do nosso sistema de saúde atual:
Expansão Medicaid
A expansão do Medicaid é a pedra angular da ACA e é responsável por uma parte significativa do aumento no número de americanos que têm seguro saúde. A ACA pediu que o Medicaid fosse expandido em todos os estados, para fornecer cobertura a pessoas com renda familiar de até 138% do nível de pobreza.
Mas a Suprema Corte decidiu em 2012 que a expansão do Medicaid seria opcional para os estados e, em 2020, ainda havia 14 estados que não aceitaram financiamento federal para a expansão do Medicaid, embora dois (Missouri e Oklahoma) o farão em meados de 2021 depois que os eleitores aprovaram iniciativas de votação de expansão do Medicaid em 2020. Em 13 desses 14 estados (todos menos Wisconsin), há uma lacuna de cobertura causada pela recusa dos estados em expandir o Medicaid; cerca de 2,3 milhões de pessoas estão presas sem acesso ao Medicaid OU subsídios de prêmio nesses estados.
Os democratas geralmente querem pressionar pela expansão do Medicaid da ACA nos estados que ainda não expandiram a cobertura e se opõem às propostas para bloquear a concessão de financiamento do Medicaid aos estados (as propostas de bloqueio de concessão envolvem a eliminação do sistema atual de fundos federais correspondentes com base no Medicaid estadual financiamento e, em vez disso, dar aos estados uma determinada quantia de fundos federais para usar como eles acharem adequado para seu programa Medicaid). A plataforma de saúde de Biden pede especificamente que o governo forneça cobertura gratuita sob um novo plano de opção pública para pessoas que não têm direito ao Medicaid simplesmente porque seus estados se recusaram a expandir a cobertura sob a ACA.
Alguns democratas também gostariam de dar um passo adiante e implementar programas de adesão do Medicaid que permitiriam a qualquer pessoa - ou pelo menos algumas pessoas adicionais, dependendo da proposta -compracobertura sob o programa Medicaid de um estado, mesmo se eles não fossem qualificados para o Medicaid (na maioria dos casos, o Medicaid é fornecido atualmente para inscritos qualificados sem prêmios, mas os programas de compra do Medicaid seriam baseados em ter pessoas que não o são de outra forma elegível para Medicaid pagar prêmios para a cobertura).
Os republicanos geralmente apóiam a revogação da ACA, o que incluiria a revogação da expansão do Medicaid. Sua abordagem preferida para o Medicaid é a concessão em bloco e limites de financiamento per capita, e a plataforma do partido de 2016 observou que eles permitiriam aos estados modernizar o Medicaid concedendo em bloco o programa sem restrições. Os republicanos também tendem a ser a favor dos requisitos de trabalho para adultos não deficientes e não idosos matriculados no Medicaid. Eles foram implementados ou aprovados em vários estados nos últimos anos, mas nenhum está em vigor até 2020 (devido a tribunais que os derrubaram ou estados os suspenderam como resultado de ações judiciais e / ou a pandemia COVID-19).
Contas de poupança de saúde
Health Savings Accounts (HSAs) são contas com vantagens fiscais que as pessoas podem usar para economizar dinheiro para pagar custos futuros de saúde. Eles equivalem a uma trifeta de economia fiscal:
- O dinheiro que você deposita na conta é dedutível em sua declaração de imposto de renda (ou totalmente sem impostos, se você contribuir para sua HSA por meio de dedução na folha de pagamento).
- O dinheiro na conta cresce sem impostos.
- Você ainda não é tributado sobre o dinheiro ao retirá-lo, contanto que o use para pagar despesas médicas qualificadas (algumas pessoas usam essas contas como um IRA tradicional, pois o dinheiro pode ser retirado para outros fins que não despesas médicas, sem penalidade após os 65 anos. Mas, nesse caso, as retiradas estariam sujeitas ao imposto de renda normal).
As regulamentações atuais do IRS permitem apenas que pessoas com planos de saúde de alta franquia (HDHPs) qualificados para HSA contribuam para um HSA, e há limites de contribuição: Para 2020, o valor máximo que você pode contribuir para um HSA é $ 3.550 para um indivíduo, ou $ 7.100 se sua cobertura HDHP é para uma família (esses valores aumentarão para $ 3.600 e $ 7.200 em 2021).
Embora as HSAs sejam certamente uma ferramenta útil para financiar os custos futuros de saúde - e suas vantagens fiscais sejam significativas - temos que ter em mente que sua utilidade só se estende até a capacidade e disposição de uma pessoa para financiar a conta. Como tal, eles tendem a ser favorecidos por aqueles com rendas mais altas.
Embora os democratas não tendam a se concentrar em HSAs tanto quanto os republicanos, a legislação do Medicare for America (um projeto de cobertura universal com diretrizes de implementação mais graduais do que a legislação de pagamento único do Medicare for All) introduzida em 2019 exigia a eliminação da dedução de impostos da HSA após o final de 2023 (observe que esta legislação não tem chance de ser aprovada no Senado enquanto estiver sob o controle do Partido Republicano, mas pode ser vista como um termômetro para onde os democratas podem fazer a reforma do sistema de saúde se conseguirem legislação suficiente apoio) .Mas a plataforma do Partido Democrata para 2020 não aborda HSAs de forma alguma.
Os republicanos, por outro lado, consideram as HSAs uma solução potencial para a reforma do sistema de saúde. A primeira linha da página de saúde de Trump durante a campanha de 2016 afirmava "Revogar e substituir Obamacare por contas de poupança de saúde. "Eles propuseram várias alterações, incluindo limites de contribuição mais elevados (talvez alinhados com a franquia HDHP), menos restrições sobre quem pode contribuir para uma HSA e regras mais flexíveis em termos de como os fundos da HSA podem ser usados sem impostos ou multas.
Subsídios premium e acessibilidade
Os subsídios do prêmio da ACA (créditos fiscais do prêmio) foram projetados para manter o seguro saúde acessível para as pessoas que compram sua própria cobertura no mercado individual. Os prêmios para planos de mercado individuais aumentaram de forma alarmante em 2017 e 2018, embora tenham sido muito mais estáveis em 2019 e 2020, e as alterações nas taxas para 2021 parecem ser modestas na maioria. Mas os prêmios para pessoas que não se qualificam para os subsídios de prêmio ainda podem representar uma parte substancial de sua receita.
O mercado individual é um segmento muito pequeno da população, no entanto, e os aumentos das taxas têm sido muito mais discretos em toda a população (incluindo pessoas com cobertura de saúde patrocinada pelo empregador, Medicaid e Medicare, que representam a grande maioria da população )
Os democratas propuseram várias estratégias para tornar a cobertura e o atendimento acessíveis. A proposta de saúde de Joe Biden inclui subsídios de prêmio maiores que seriam baseados no custo de um plano de referência ouro (em vez do plano prata de referência atual) e com base no fato de as pessoas pagarem apenas 8,5% de sua renda por esse plano (em vez do atual 9,86%, que era inicialmente 9,5% quando o ACA foi implementado, mas desde então foi indexado pela inflação). A proposta de Biden também eliminaria o limite de renda da ACA para elegibilidade de subsídio de prêmio (atualmente 400% do nível de pobreza, ou US $ 104.800 para uma família de quatro pessoas em 2021) e forneceria subsídios para qualquer pessoa que, de outra forma, teria que pagar mais de 8,5% de sua renda para um plano ouro de referência, o que eliminaria o "penhasco de subsídios" que existe atualmente para alguns inscritos.
A plataforma do Partido Democrata de 2020 pede um plano de saúde de "opção pública" que competiria com operadoras de seguro saúde privado em um esforço para baixar os preços e reduzir a idade de elegibilidade para o Medicare de 65 para 60.
Muitos democratas também querem dar autoridade ao governo para bloquear aumentos de taxas considerados injustificados. No momento, para ter um programa de "revisão efetiva de taxas", um estado - ou o governo federal - só precisa revisar as taxas propostas e determinar se elas são justificadas ou não. Mas, a menos que o estado tenha promulgado regras que lhes permitam bloquear taxas injustificadas, não há provisão embutida para isso. Deve-se observar, entretanto, que as regras atuais de índice de sinistralidade médica exigem que as seguradoras enviem descontos aos membros se seus custos administrativos consumirem mais de 20% dos prêmios; isso cria alguma proteção embutida contra a distorção de preços com o objetivo de aumentar os lucros ou a remuneração dos executivos.
Os republicanos propuseram que os indivíduos deduzissem totalmente os prêmios do seguro saúde em seus impostos, o que reduziria o custo real da cobertura. Os prêmios de seguro saúde patrocinados pelo empregador são atualmente pagos antes dos impostos, e indivíduos autônomos podem deduzir seus prêmios. Porém, os não autônomos que compram seu próprio seguro saúde não podem atualmente deduzir seus prêmios, a menos que especifiquem suas deduções. Se discriminarem, só podem deduzir despesas médicas - incluindo prêmios -que excedem 10% de sua renda(esse limite era anteriormente de 7,5% e voltará a ser de 7,5% a partir de 2021). Isso é muito menos benéfico para os indivíduos do que as regras atuais para seguros patrocinados pelo empregador e indivíduos autônomos, especialmente agora que a dedução padrão foi aumentado e as deduções discriminadas não valem a pena para a grande maioria dos declarantes de impostos.
Os republicanos também querem permitir que as pessoas comprem seguro saúde em todos os estados, a fim de aumentar a concorrência e baixar os preços. No entanto, não está claro se as seguradoras estariam interessadas em expandir suas áreas de cobertura atuais, devido aos desafios envolvidos na construção de uma rede em uma nova área.
Também há questões sobre o controle regulatório, já que a configuração atual permite que o Comissário de Seguros de cada estado regule todos os planos que são vendidos naquele estado (mesmo que as seguradoras frequentemente tenham sede em outro estado), o que significa que as operadoras precisam modificar a cobertura oferecida em cada estado para estar em conformidade com os regulamentos estaduais específicos. Se esse controle regulatório fosse eliminado para planos fora do estado, as proteções ao consumidor provavelmente diminuiriam, já que as seguradoras escolheriam domiciliar em estados com regulamentações frouxas.
Usando autoridade regulatória, a administração Trump relaxou as regras para planos de saúde de curto prazo, permitindo que eles tivessem prazos iniciais de até um ano e duração total, incluindo renovações, de até 36 meses (mas os estados ainda podem definir regras mais restritivas, e a maioria o fez.) Os planos de saúde de curto prazo são muito menos robustos do que os planos de saúde em conformidade com a ACA em termos de cobertura e benefícios, mas isso também significa que são mais baratos. É por isso que eles foram anunciados por muitos no GOP como uma solução para os problemas de acessibilidade em torno dos planos de saúde em conformidade com a ACA para pessoas que não se qualificam para subsídios premium. Mas a falta de cobertura para doenças pré-existentes e benefícios de saúde essenciais é preocupante para muitos defensores do consumidor, e a expansão desses planos é geralmente contestada pelos democratas.
A administração Trump também relaxou as regras para planos de saúde de associações em um esforço para tornar esses planos (que não precisam seguir muitas das regras da ACA que se aplicam a planos de saúde individuais e de pequenos grupos) mais disponíveis para pequenas empresas e para si próprios. indivíduos empregados. Um juiz federal invalidou as novas regras em 2019, mas a administração Trump recorreu.
O governo também relaxou as regras relativas a 1332 isenções, em um esforço para tornar mais fácil para os estados contornar algumas das regras e requisitos da ACA. A esperança deles é que os estados adotem abordagens inovadoras para reduzir os prêmios de seguro saúde, mas há preocupações generalizadas de que as pessoas com problemas de saúde pré-existentes possam acabar com prêmios mais elevados e acesso menos realista à cobertura de saúde e cuidados de saúde.
Anticoncepcionais e Aborto
Em geral, há uma divisão bastante forte entre democratas e republicanos quando se trata do debate sobre o aborto. A plataforma do Partido Democrata observa que "toda mulher deve ter acesso a serviços de saúde reprodutiva de alta qualidade, incluindo o aborto seguro e legal", enquanto o Partido Republicano é "firmemente contra" o aborto. A administração Trump finalizou uma regra em 2019 que impede a Paternidade planejada e organizações semelhantes de receber financiamento federal do Título X, mas a plataforma do Partido Democrata para 2020 pede a reversão dessa mudança de regra.
A Emenda Hyde está em vigor desde 1976 e proíbe o uso de fundos federais para pagar o aborto na maioria dos casos. Enquanto a plataforma do Partido Democrata pede a revogação da Emenda Hyde e a codificação de Row v. Wade, os legisladores republicanos geralmente apóiam tornar a Emenda Hyde permanente (atualmente, ela deve ser continuamente reaprovada como parte do processo orçamentário).
Os democratas geralmente apóiam a disposição da ACA de que todos os planos de saúde devem cobrir anticoncepcionais sem divisão de custos, e os líderes democratas foram fundamentais para disponibilizar anticoncepcionais de emergência sem receita.
Mas a administração Trump emitiu diretrizes em 2018 que tornam mais fácil para os empregadores usarem objeções morais ou religiosas para evitar o fornecimento de cobertura anticoncepcional em seus planos de saúde.
Condições pré-existentes
A ACA mudou a cara do seguro saúde individual, tornando-o com emissão garantida em todos os estados, independentemente das condições pré-existentes. Os planos de saúde em grupo (ou seja, planos patrocinados pelo empregador) já tinham que cobrir condições pré-existentes, mas poderiam impor períodos de carência de condições pré-existentes antes de 2014 (para ficar claro, as seguradoras podiam cobrar dos empregadores prêmios mais elevados em muitos estados com base no histórico de reclamações do grupo, mas os funcionários individuais não podiam ser rejeitados do plano do grupo devido a condições pré-existentes).
Agora que o ACA foi implementado, as condições pré-existentes são cobertas em todos os planos (exceto planos adquiridos de mercado individual e planos adquiridos, nenhum dos quais pode ser adquirido por novos inscritos) sem períodos de espera. Os empregadores ainda podem ter um período de espera de até 90 dias antes que a cobertura entre em vigor, mas uma vez que o faça, as condições pré-existentes são cobertas sem nenhum período de espera adicional.
Os democratas querem preservar a ACA ou expandi-la avançando para a cobertura universal, possivelmente com uma abordagem de pagador único. Todas as opções apoiadas pelos democratas incluem proteção total para pessoas com condições pré-existentes.
Quando os legisladores republicanos pediram a revogação do ACA em 2017, falava-se em reviver pools de alto risco estaduais para atender aos consumidores com condições pré-existentes. Mas esses pools não funcionaram muito bem nos dias anteriores à ACA devido à falta de financiamento.
Uma abordagem que ganhou apoio bipartidário é o resseguro, que às vezes é chamado de "pool invisível de alto risco". A ideia é que, quando as seguradoras têm membros com custos médicos particularmente altos, o programa de resseguro assume uma parte significativa da conta. Isso mantém os prêmios mais baixos para todos, já que os custos totais de sinistros que a seguradora tem de pagar são menores do que seriam sem o programa de resseguro. Em 2021, haverá 14 estados operando seus próprios programas de resseguro, todos com prêmios de mercado individuais mais baixos como resultado. O resseguro tem se mostrado um meio sólido para proteger as pessoas com doenças pré-existentes e, ao mesmo tempo, tornar as coberturas mais acessíveis, embora se refira que a melhoria da acessibilidade só é garantida para as pessoas que pagam o preço integral pela cobertura. Para aqueles que recebem subsídios de prêmio, o resseguro pode às vezes resultar em um prêmio maior após o subsídio, dependendo de como o custo do plano de referência na área muda.
Mas há outras abordagens que têm sido pára-raios políticos, incluindo a decisão da Administração Trump de relaxar as regras para planos de saúde de curto prazo, planos de saúde de associação e 1332 isenções. Todas essas regras levantam preocupações sobre as condições pré-existentes, pois ampliam o acesso a planos que simplesmente não cobrem as condições pré-existentes (apólices de curto prazo, em particular) ou que têm benefícios menos robustos e, portanto, podem não atrair as pessoas com condições pré-existentes (planos de saúde associativos podem cair nesta categoria). A preocupação então é que o pool de pessoas que permanecem no mercado de ACA pode ser menos saudável, uma vez que os planos não conformes são realmente apenas atraentes para pessoas que não têm doenças pré-existentes. Isso, por sua vez, poderia resultar em prêmios mais elevados no mercado compatível com a ACA, empurrando mais pessoas saudáveis para planos de qualidade inferior que as novas regulamentações incentivam.
Custos de medicamentos prescritos
Os democratas querem limitar os custos diretos mensais para os produtos farmacêuticos (a preocupação aqui são os medicamentos especiais de alto custo, que normalmente são cobertos com cosseguro - uma porcentagem do custo - em vez de co-pagamentos fixos; alguns estados já limitaram -custos de bolso para prescrições).
Os democratas também querem acabar com o "pagamento pelo atraso" (uma prática que mantém os medicamentos genéricos de baixo custo fora do mercado), eliminar a atual proibição de o Medicare negociar os preços dos medicamentos com fabricantes de produtos farmacêuticos e permitir que os americanos comprem medicamentos prescritos de outros países .
Em 2019, a Câmara liderada pelos democratas aprovou uma legislação que tornaria mais fácil para os medicamentos genéricos entrarem no mercado, embora também tenham acrescentado várias disposições para fortalecer a ACA e, portanto, conquistado muito pouco apoio do Partido Republicano para a medida. a Câmara em geral apoiou as disposições da legislação que visavam reduzir o custo das prescrições (embora apenas ligeiramente, já que o projeto de lei não faz alterações substanciais), mas a maioria não estava disposta a concordar com o projeto geral por causa do disposições relacionadas com o fortalecimento e melhoria da ACA.
Durante a campanha de 2016, Trump disse que queria negociar custos com a indústria farmacêutica e permitir a importação de medicamentos de menor custo de outros países. No entanto, sua posição sobre a negociação de preços de medicamentos mudou no início de 2017. Em 2018, ele propôs a ideia de que o Medicare poderia basear os custos de medicamentos prescritos no que outros países industrializados pagam por eles, e o conceito de controle mais regulatório sobre a prescrição os preços dos medicamentos estavam ganhando apoio bipartidário em 2019. Em 2020, o presidente Trump assinou quatro ordens executivas que o governo apontou como "ação histórica para reduzir os preços dos medicamentos para os americanos", mas o impacto dessas ordens executivas deve ser misto .
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