Por que existem tão poucos medicamentos genéricos para o HIV?

Poucos podem contestar o fato de que os medicamentos para HIV são caros. Na verdade, de acordo com os Centros de Controle e Prevenção de Doenças, uma pessoa que vive com HIV que começa o tratamento precocemente terá de pagar custos ao longo da vida de cerca de US $ 250.000, apenas com os comprimidos.

Os custos dificilmente podem ser surpreendentes, dado que uma opção três em um padrão, como o Triumeq (abacavir + dolutegravir + lamivudina), tem um preço médio de atacado de mais de US $ 3.400 por mês. Outras combinações excedem bem isso.

Apesar disso, muitas vezes você não ouve muito na forma de um protesto público contra o preço dos medicamentos anti-retrovirais. Isso provavelmente se deve ao fato de que muitos têm seus medicamentos para HIV pagos, pelo menos em parte, por seguros ou vários subsídios governamentais, institucionais ou de fabricantes.

Mas alguns se perguntam com razão como os medicamentos anti-retrovirais podem ter um preço tão alto nos Estados Unidos, quando as versões genéricas vendidas no exterior custam até 2.000% menos do que os consumidores americanos pagam.

A título de comparação, uma forma genérica de Triumeq foi introduzida na África do Sul em 2017 a um preço de atacado de cerca de US $ 75por ano. Isso é menos do que o preço de atacado pagopor dianos Estados Unidos.

As razões para a escassez de anti-retrovirais genéricos nos EUA são ao mesmo tempo simples e confusas, envolvendo uma mistura de ciência, política e lucratividade. É apenas segregando essas questões interligadas que se pode entender melhor os desafios que enfrentam os americanos que vivem com HIV e o sistema de saúde americano em geral.

Mudança de demanda

Normalmente falando, quando uma patente de medicamento expira - geralmente 20 anos depois de ter sido registrada pela primeira vez - o direito de copiar o medicamento estará aberto a qualquer pessoa que opte por criar uma versão genérica. Um dos principais objetivos do fabricante genérico é ganhar participação de mercado com base no preço, com mais fabricantes estimulando maior concorrência e custos mais baixos.

Embora o lançamento de medicamentos genéricos em outras áreas de doenças seja normalmente robusto, tende a ser menos com os medicamentos anti-retrovirais. Isso se deve em parte aos avanços nas ciências que tornaram as drogas "superestrelas" como o Sustiva (efavirenz) e o Viramune (nevirapina) opções de tratamento de segunda e terceira linha, em vez da primeira.

A perda de seu status preferido é impulsionada pelo fato de que os medicamentos anti-HIV mais novos tendem a ter menos efeitos colaterais, são menos propensos a desenvolver resistência aos medicamentos no início e são mais "indulgentes" (o que significa que você pode perder uma dose ímpar sem consequências graves) .

Embora medicamentos como o Sustiva e o Viramune ainda sejam considerados componentes vitais da terapia antirretroviral combinada, o ímpeto para criar versões genéricas deles costuma diminuir quando a patente expira. Portanto, embora possa haver mais de 20 versões genéricas de um medicamento para colesterol como o Lipitor (atorvastatina), pode haver apenas quatro ou cinco formas genéricas de medicamentos para o HIV, como Sustiva ou Norvir (ritonavir),

Na maioria das vezes, esses genéricos para HIV são produzidos por três grandes fabricantes - Aurobinda, Cipla e Mylan - que são capazes de acumular uma enorme cesta de produtos genéricos e gerar lucratividade mesmo quando a demanda do mercado diminui. Os fabricantes menores de genéricos são menos capazes de fazer isso e tendem a se concentrar em uma gama menor de produtos com maior demanda e maior lucro.

E aí está um dos desafios enfrentados pelos fabricantes de medicamentos genéricos para o HIV: a ciência em rápida mudança pode tornar certos medicamentos obsoletos.

Nos últimos anos, medicamentos antirretrovirais importantes como Crixivan (indinavir), Invirase (saquinavir), Rescriptor (delavirdina), Videx (didanosina), Viracept (nelfinavir) e Zerit (estavudina) foram retirados.

Mudando Prioridades

Isso não significa necessariamente que uma patente expirada de medicamento para o HIV esteja necessariamente em vias de sair da porta. Tomemos, por exemplo, Viread (tenofovir disoproxil fumarato, ou TDF), um medicamento cuja patente expirou em 2016.

Na mesma época, seu fabricante (Gilead Sciences) obteve a aprovação de uma forma "melhorada" de Viread conhecida como tenofovir alafenamida (TAF). Esta nova versão não apenas requer uma dose menor, mas reduz significativamente o risco de efeitos colaterais renais associados ao TDF.

Embora a introdução do TAF devesse ter preparado o cenário para a aposentadoria do TDF, uma mudança na ciência na verdade beneficiou o medicamento mais antigo.

Em vez de focar exclusivamente no tratamento, o TDF foi aprovado para uma nova forma de prevenção do HIV conhecida como profilaxia pré-exposição (PrEP). A estratégia - envolvendo uma dose diária do medicamento dois em um Truvada (TDF + lamivudina) - pode reduzir o risco de uma pessoa contrair o HIV em até 90%.

O Truvada, incluindo o TDF reaproveitado, é um dos dois únicos medicamentos aprovados para PrEP pela Food and Drug Administration - sendo o outro a versão "atualizada" do Truvada chamada Descovy (TAF + emtricitabina).

Enquanto isso, o TAF está disponível apenas em combinações de medicamentos como o Descovy, e não em uma única pílula. (Há uma opção de pílula única chamada Vemlidy, mas ela só foi enviada e aprovada para o tratamento da hepatite B, não do HIV.)

A preparação das aprovações da Gilead permitiu que a Viread mantivesse a participação no mercado, reduzindo a concorrência direta entre seus próprios produtos, enquanto os fabricantes de genéricos avançavam agressivamente no mercado, criando nada menos que oito versões genéricas diferentes do Viread nos Estados Unidos.

Proteções Únicas

Os fabricantes de medicamentos para HIV nos Estados Unidos estão na posição única de sofrer pressão competitiva mínima de qualquer um, exceto os maiores produtores multinacionais de genéricos.

Em primeiro lugar, a demanda do consumidor por opções mais novas de uma única pílula relegou principalmente os comprimidos individuais a uma terapia de estágio posterior. Não surpreendentemente, as patentes para muitos comprimidos combinados estão longe do fim de sua vida útil.

Mesmo que os medicamentos individuais sejam disponibilizados por fabricantes de genéricos, o consumidor irá optar com mais frequência pelas opções de pílula única e de marca.

Isso criou um desafio para os fabricantes de medicamentos genéricos, visto que um número crescente de medicamentos combinados envolvendo novos inibidores da integrase está sendo lançado no mercado. Muitos desses medicamentos só obtiveram a aprovação do FDA em 2014 ou depois, o que significa que terão exclusividade de mercado até 2030 e além.

Preços e Governo Federal

Mesmo além da questão da demanda do consumidor, o campo competitivo nos Estados Unidos há muito se inclina na direção do fabricante de medicamentos não genéricos para o HIV. Em grande parte, isso se deve ao fato de o governo dos Estados Unidos ser o maior comprador individual de medicamentos anti-retrovirais hoje.

Por meio do Programa de Assistência a Medicamentos da AIDS (ADAP), ordenado pelo governo federal, os governos estaduais são orientados a comprar medicamentos para o HIV diretamente de atacadistas.

Os preços dos medicamentos ADAP são definidos por meio do Federal 340B Drug Pricing Program, que desconta o preço médio no atacado em qualquer lugar de 60% a 70%. Após levar em conta os descontos, os medicamentos de marca quase sempre acabam sendo mais baratos do que os genéricos. .

Outro fator de proteção dos produtos farmacêuticos é a forma como o tratamento é dispensado. Ao contrário do seguro saúde privado, as opções de tratamento ADAP são dirigidas exclusivamente por diretrizes emitidas pelo Departamento de Saúde e Serviços Humanos, que atualmente colocam comprimidos combinados tudo-em-um - os próprios medicamentos protegidos por patentes - como a opção preferida na terapia de primeira linha .

Não é conluio que impulsiona essas diretivas. Há muito que os estudos mostram que as pessoas em tratamento com uma única pílula têm maior probabilidade de manter a adesão ao tratamento em comparação com as que tomam vários comprimidos.

Para proteger ainda mais sua posição no mercado, quase todos os fabricantes de marca concordaram em oferecer apoio financeiro às pessoas que não podem pagar seus medicamentos, seja na forma de assistência copagada ou subsidiando cuidados para aqueles que não se qualificam para o seguro . É uma oferta que os fabricantes de genéricos têm dificuldade em encontrar.

Por mais valiosos que esses incentivos sejam, eles ainda não abordam o custo geralmente alto dos medicamentos para HIV quando comparados aos mesmos medicamentos vendidos fora dos Estados Unidos.

Competição Internacional

A grande cadeia de suprimentos farmacêutica é uma empresa global que se estende muito além das fronteiras dos Estados Unidos. As principais empresas farmacêuticas estão frequentemente situadas no centro de mercados emergentes, onde doenças como o HIV são prevalentes. Isso não apenas ajuda a reduzir o custo de fabricação, mas também permite que eles mantenham algum controle sobre os direitos intelectuais de seus produtos.

Isso é especialmente verdadeiro em países como a Índia, cujas leis permitem a produção de medicamentos essenciais para o HIV, independentemente da patente. Como resultado, a Índia é hoje um grande fornecedor de antirretrovirais genéricos para países em desenvolvimento - medicamentos que não são apenas quimicamente idênticos ao original, mas também receberam aprovação independente do FDA.

Como tal, pode-se comprar uma versão genérica do Atripla (efavirenz + emtricitabina + TDF) por cerca de US $ 50 em um balcão de varejo na África do Sul, enquanto enfrenta um preço de atacado de mais de US $ 3.400 aqui nos Estados Unidos.

As principais empresas farmacêuticas há muito insistem que a disparidade de preços é resultado do custo de pesquisa e desenvolvimento (P&D), que pode não apenas levar anos, mas pode acabar custando bilhões de dólares. Superficialmente, é uma afirmação justa, dado que a maior parte da P&D preliminar ocorre nos Estados Unidos.

Ao renunciar às leis de patentes, argumenta a Big Pharma, países como a Índia podem facilmente lucrar com os genéricos de baixo custo, uma vez que não são sobrecarregados com investimentos em P&D. Os gigantes farmacêuticos, por outro lado, não têm esse luxo e, por padrão, seus clientes também não.

A ironia, claro, é que 80% dos ingredientes farmacêuticos ativos (APIs) em medicamentos feitos nos EUA e 40% de todos os medicamentos acabados vêm de países como Índia e China, de acordo com o FDA.

Apesar das alegações de que a Índia está obtendo enormes lucros ao contornar as leis de patentes, o faturamento anual da indústria farmacêutica indiana representa apenas 2% das receitas totais da indústria global.

Estratégia genérica da Big Pharma

Apesar das alegações de violação de patente, muitos produtos farmacêuticos americanos estão bem envolvidos na indústria de genéricos indiana. Isso inclui a Mylan, sediada na Pensilvânia, que se fundiu com a gigante farmacêutica Pfizer em 2020 para formar uma nova divisão de medicamentos não patenteados chamada Viatris.

Foi uma ironia que seus defensores não perderam, que argumentaram que tais práticas são discriminatórias, permitindo que empresas americanas como a Mylan vendam anti-retrovirais genéricos baratos para o mundo em desenvolvimento que não podem ser vendidos aqui.

Da mesma forma, a gigante farmacêutica GlaxoSmithKline (GSK) passou sete anos como principal acionista da Aspen Pharmacare, fornecendo ao fabricante de genéricos baseado na África do Sul os direitos exclusivos de alguns de seus medicamentos patenteados. Ao fazer isso, a GSK lucrou com os medicamentos genéricos vendido na África, mas se recusou a renunciar aos mesmos direitos de patente aqui nos Estados Unidos.

Leis de importação de drogas

A venda transfronteiriça de medicamentos continua a ser uma questão altamente contenciosa, apesar do fato de que cerca de 8% dos americanos recorrem a farmácias no exterior para reduzir seus custos com medicamentos. O Canadá é o foco principal do debate, recebendo críticas daqueles que afirmam que as farmácias online mais populares do país estão lucrando com a importação ilegal de drogas para os Estados Unidos.

Em termos de receita real, as vendas das farmácias canadenses on-line são relativamente pequenas. Em 2016, as vendas foram de pouco mais de US $ 115 milhões, uma fração dos cerca de US $ 445 bilhões gerados pelos fabricantes de produtos farmacêuticos dos EUA naquele mesmo ano.

No entanto, mesmo com os defensores e alguns legisladores endossando a abertura das vendas internacionais diretas ao consumidor, as leis que regem a importação pessoal de drogas impedem a maioria dos americanos de sequer considerá-la.

De acordo com os regulamentos da FDA, é ilegal para indivíduos importar qualquer droga para os Estados Unidos para uso pessoal, a menos que cumpram as seguintes circunstâncias especiais:

1. O medicamento é para uso em uma doença grave para a qual o tratamento não está disponível nos Estados Unidos.
2. O medicamento não foi promovido comercialmente aos consumidores dos EUA.
3. O medicamento não representa um risco irracional à saúde do usuário.
4. O importador do medicamento verifica por escrito se é para uso próprio e fornece informações de contato do médico prescritor ou prova que o produto é para a continuação do tratamento iniciado em outro país.
5. O indivíduo não importa mais do que um estoque de três meses.

O enigma é que as regras foram baseadas na admissão pelo FDA de que eles "não podem garantir a segurança e a eficácia dos medicamentos que não foram aprovados".

O fato de que a maior parte dos medicamentos genéricos contra o HIV usados ​​nos países em desenvolvimentoestamosAprovado pela FDA não influenciou a FDA ou legisladores do Congresso para alterar significativamente as leis atuais.

Lista de genéricos para HIV nos EUA

Enquanto o Reino Unido e outros países desenvolvidos têm mais de 15 a 20 genéricos licenciados (e os países em desenvolvimento têm até 30), os Estados Unidos atualmente têm 10:

• Combivir (lamivudina + zidovudina)
• Epivir (lamivudina)
• Epzicom (abacavir + lamivudina)
• Norvir (ritonavir)
• Retrovir (zidovudina)
• Reyataz (atazanavir)
• Sustiva (efavirenz)
• Viramune (nevirapina)
• Viread (fumarato de tenofovir disoproxil)
• Ziagen (abacavir)

Uma palavra de Verywell

Os altos preços dos medicamentos para o HIV não devem dissuadi-lo de procurar tratamento. Fale com as organizações locais de HIV sobre os programas de assistência para os quais você pode ser qualificado. A Administração de Recursos Humanos e Serviços mantém um diretório de linhas diretas estaduais de HIV / AIDS para ajudá-lo com referências.

Muitas dessas organizações têm navegadores de assistência treinados para avaliar a elegibilidade financeira e vincular pessoas com HIV a programas de assistência, incluindo ADAP, Medicaid e programas de assistência ao paciente (PAPs).