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Se você foi hospitalizado recentemente ou está sem sair de casa, pode se beneficiar de cuidados de saúde em casa. O Medicare oferece cobertura, mas o programa está mudando. Aprenda como essas mudanças afetam sua capacidade de obter os cuidados de que necessita.
Serviços de saúde domiciliar cobertos
A cobertura de assistência médica domiciliar do Medicare é em tempo parcial, não em tempo integral. Se precisar de cuidados 24 horas por dia, espere pagar do bolso.
Os cuidados especializados podem ser cobertos se ocorrerem menos de sete dias por semana (até 28 horas por semana para cuidados especializados de enfermagem e / ou auxiliar de saúde ao domicílio) ou se ocorrerem menos de oito horas por dia até 21 semanas. Pode ser possível estender a duração da cobertura em circunstâncias especiais.
Nem todos os cuidados são qualificados. Se alguém sem formação médica puder realizá-lo, não é considerado atendimento especializado. O atendimento especializado, para os fins do Medicare, inclui o seguinte:
- Cuidados práticos prestados por auxiliares de saúde ao domicílio
- Injeções de medicamentos para osteoporose para mulheres
- Serviços sociais médicos (com exceções)
- Fisioterapia
- Terapia ocupacional (com exceções)
- Cuidados de enfermagem qualificados
- Terapia fonoaudiológica
Não inclui entregas de refeições em casa, cuidados de custódia (por exemplo, ajuda com vestir, alimentar ou ir ao banheiro), ou serviços de dona de casa (por exemplo, ajuda com limpeza, lavanderia ou compras).
Exceções à regra
Os serviços sociais médicos ou a terapia ocupacional, por si só, não são suficientes para se qualificarem para cuidados de saúde domiciliares. Você também deve usar outro serviço especializado para se qualificar para a cobertura.
Requisitos do Medicare para cuidados de saúde ao domicílio
Para que o Medicare cubra seus cuidados de saúde domiciliares, você deve comprovar uma necessidade médica. Especificamente, você deve estar restrito a casa. Isso significa que você não pode sair de casa sem assistência, é recomendado que você não saia de casa com base em sua (s) condição (ões) de saúde ou é fisicamente cansativo sair de casa.
Isso não significa que você não pode sair de casa. O Medicare não terá cobertura se você sair de casa para assistência médica, creche para adultos ou serviços religiosos. Ausências curtas e infrequentes por motivos não médicos (por exemplo, participar de um evento familiar) também não devem ser consideradas contra você.
Um médico ou enfermeira deve certificar que você não está em casa. A certificação é baseada em uma visita cara a cara que ocorre 90 dias antes de iniciar o atendimento médico domiciliar ou 30 dias após o início dos serviços domiciliares de saúde.
A certificação descreve seu plano de cuidados ao longo de um período de 60 dias. As recertificações devem ser revisadas e aprovadas por seu provedor de serviços de saúde a cada 60 dias, mas não exigem visitas pessoais adicionais.
Uma agência de saúde domiciliar certificada pelo Medicare deve fornecer atendimento ou não será coberto. Para encontrar uma agência confiável em sua área, o Medicare oferece um banco de dados pesquisável em Home Health Compare.
Gastos com assistência médica domiciliar do Medicare
Estima-se que 4,4 milhões de idosos no Original Medicare (Parte A e Parte B) ficam sem saída em casa, mas apenas 11% deles receberam cuidados domiciliares entre 2011 e 2017. Em 2018, aproximadamente 6,4 milhões de beneficiários do Medicare eram hospitalizados, potencialmente necessitando de serviços de saúde domiciliar. Ao todo, 3,3 milhões de pessoas necessitaram de atendimento domiciliar naquele ano.
O Medicare gastou US $ 17,9 milhões em assistência médica domiciliar em 2018. De acordo com a Comissão Consultiva de Pagamentos do Medicare, esses pagamentos excederam os custos dos provedores para administrar esses serviços. As agências de saúde domiciliar relataram lucros de até 17,5% em 2017.
Para diminuir os gastos do Medicare, a Comissão Consultiva de Pagamentos do Medicare recomendou uma redução de 5% nos pagamentos às agências de saúde domiciliar em 5% para 2020. Presumia-se que essas agências continuariam lucrativas e que as reduções de pagamento não as desincentivariam de cuidar do Medicare beneficiários.
Modelo de agrupamento orientado pelo paciente
O modelo de agrupamento orientado ao paciente de saúde domiciliar (PDGM), que começou em 1 de janeiro de 2020, também tenta reduzir os custos do Medicare. O objetivo é mudar de um modelo de taxa por serviço para um modelo baseado em valores para cuidados de saúde domiciliares. Enfatizando a qualidade sobre o volume, o PDGM considera as seguintes categorias para determinar quanto o Medicare pagará pelos seus serviços de saúde em casa:
- Fonte de admissão: o Medicare pagará mais às agências de saúde domiciliar se você estiver em uma instituição institucionalizada (por exemplo, um hospital ou casa de repouso) antes de iniciar os serviços. O atendimento de um ambiente comunitário pode oferecer reembolsos mais baixos.
- Prazo: em vez de intervalos de 60 dias, o Medicare consideraria os cuidados prestados em períodos de 30 dias identificados como antecipado e tardio. Espera-se que o atendimento precoce seja mais intenso e provavelmente se qualifique para pagamentos mais elevados.
- Agrupamento clínico: você seria classificado em um de 12 grupos, incluindo cuidados de saúde comportamental, intervenções de enfermagem complexas, gerenciamento / ensino / avaliação de medicamentos (MMTA, inclui sete categorias), reabilitação musculoesquelética, reabilitação de AVC e tratamento de feridas. Diferentes taxas de pagamento são definidas para cada categoria.
- Comprometimento funcional: com base em sua capacidade de realizar atividades da vida diária (por exemplo, tomar banho, vestir-se, arrumar-se, transferir-se e caminhar), você seria classificado como de baixo, médio ou alto risco. Quanto maior o risco, maior será o pagamento.
- Ajuste de comorbidade: Ter condições pré-existentes pode afetar seu progresso clínico. O PDGM reconhece isso e aumenta os pagamentos com base na seguinte classificação: nenhum, baixo (uma condição crônica) ou alto (duas ou mais condições crônicas).
Prós e Contras do PDGM
O PDGM espera identificar as pessoas com maiores necessidades clínicas e aquelas que se beneficiarão dos serviços estendidos. Com a preocupação de que algumas agências de saúde domiciliar possam ter cobrado por tratamentos desnecessários no passado, ele também visa reduzir o uso excessivo da terapia para pessoas que podem não precisar ou se beneficiar dela.
Apesar de suas boas intenções, esse modelo pode sair pela culatra se as agências de saúde domiciliar escolherem seus clientes a dedo, favorecendo a terapia de curto prazo após uma internação hospitalar ou em uma unidade de reabilitação porque vai pagar mais a eles.
Os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) precisam monitorar cuidadosamente os resultados para garantir que todos os beneficiários do Medicare tenham acesso adequado e ainda possam obter os cuidados de que precisam.
Uma palavra de Verywell
Milhões de pessoas usam os serviços de saúde domiciliar todos os anos. As mudanças na cobertura do Medicare em 2020 mudaram o foco da quantidade de cuidados para a qualidade dos cuidados.
O novo modelo baseado em valores perturba a forma como os cuidados de saúde ao domicílio são reembolsados. Ainda assim, ainda restam dúvidas se isso vai incentivar financeiramente as agências de saúde domiciliar a mudar os tipos de serviços que oferece ou limitar os serviços para alguns beneficiários do Medicare. Fale com o seu provedor de serviços de saúde se achar que poderia se beneficiar com os cuidados de saúde em casa.
