4 dicas para tornar seus medicamentos para HIV mais acessíveis

Oferecer assistência médica de qualidade para o americano médio é difícil o suficiente sem o desafio adicional de uma doença crônica. Indiscutivelmente, para as pessoas que vivem com HIV, os desafios são maiores devido ao alto custo dos medicamentos para o HIV, a necessidade de adesão ideal ao tratamento e a demanda por tratamento e cuidados médicos contínuos e por toda a vida.

Considere, por exemplo, que o custo médio individual do HIV ao longo da vida está bem acima de $ 400.000 - e isso para pessoas que começam o tratamento precocemente e evitam em grande parte as doenças associadas a doenças em estágio avançado (ou não tratadas).

Agora acrescente a isso o custo da terapia do HIV, que tem um preço médio de mais de US $ 2.000 por mês, e os obstáculos ficam ainda mais claros. Mesmo com a cobertura de medicamentos prescritos, muitos desses medicamentos permanecem inacessíveis devido às práticas de "níveis adversos" pelas quais as seguradoras podem exigir o pagamento de qualquer co-seguro de 20% a 50% para cada prescrição de medicamento.

Isso significa que uma pessoa com um benefício de co-seguro "baixo" de 20% poderia facilmente pagar cerca de US $ 500 por mês para obter o Triumeq, uma opção padrão de um comprimido. E isso nem mesmo leva em consideração o custo de franquias e outras despesas que podem somar milhares de dólares antes mesmo de seus benefícios começarem.

Por mais desanimadoras que possam ser as perspectivas - especialmente para pessoas de renda média, que não podem arcar com co-pagamentos nem ter acesso a benefícios oferecidos a grupos de renda mais baixa - existem soluções. Alguns podem exigir que você ajuste sua estratégia de seguro atual, enquanto outros podem permitir o acesso a programas de assistência que, de outra forma, você poderia se considerar não qualificado.

Para aqueles que procuram alívio, aqui estão 4 maneiras simples de reduzir os altos custos do tratamento e cuidados com o HIV.

Comece identificando sua qualificação para assistência

Um equívoco popular é que os programas de assistência ao HIV visam ajudar apenas os americanos de renda mais baixa. E embora seja verdade que muitos programas federais e estaduais limitam o acesso àqueles que vivem na linha de pobreza prescrita pelo governo federal ou abaixo dela, nem sempre é o caso.

Dado o alto custo do tratamento e cuidados para o HIV, um número surpreendente de benefícios está disponível para indivíduos cuja renda anual é de cerca de US $ 64.400 ou famílias que têm uma renda anual de cerca de US $ 87.100. Isso ocorre porque os benefícios são normalmente fornecidos para aqueles cuja renda bruta ajustada modificada é inferior a 200% a 500% do nível de pobreza federal (ou FPL).

Para esclarecer, a renda bruta anual modificada (ou MAGI) énãoa quantia total de dinheiro que você e seu cônjuge ganham ao longo de um ano. Em vez disso, é a renda bruta ajustada (AGI) encontrada em sua declaração de imposto anual (linha 11 no SR 1040 e 1040) mais os seguintes acréscimos:

• Benefícios da Previdência Social não tributáveis ​​(linha 6a menos linha 6b em 1040)
• Juros isentos de impostos (linha 2a no 1040)
• Excluir (linha 45 e 50 do formulário 2555 do IRS)

Com esses números em mãos, você pode calcular seu MAGI e determinar se ele está abaixo do limite de FPL prescrito por um determinado programa federal, estadual ou privado. Basta multiplicar seu MAGI pelo limite prescrito (por exemplo, menos de 500% do FPL) para ver se você se qualifica.

O nível de pobreza federal (FPL), por sua vez, é uma medida emitida pelo Departamento de Saúde e Serviços Humanos (DHHS) dos Estados Unidos para determinar se um indivíduo ou família é elegível para programas de assistência federal como o Medicaid. Em 2020, o DHHS definiu as seguintes diretrizes FPL para indivíduos e famílias:

• $ 12.760 para indivíduos
• $ 17.240 para uma família de 2
• $ 21.720 para uma família de 3
• $ 26.200 para uma família de 4
• $ 30.680 para uma família de 5
• $ 35.160 para uma família de 6
• $ 39.640 para uma família de 7
• $ 44.120 para uma família de 8

(O FPL para o Alasca e o Havaí é um pouco mais alto.)

Usando essas diretrizes, uma pessoa cujo MAGI é inferior a 138% do FPL seria elegível para o Medicaid com base apenas na renda. Da mesma forma, a assistência pode estar disponível para aqueles cujo MAGI é tão baixo quanto 200% ou tão alto quanto 500% do FPL. É um período considerável que pode render benefícios para famílias de renda ainda mais alta que vivem com HIV.

Quão alto você pergunta?

Em termos de dólar forte, um casal autônomo em Massachusetts que está entrando com uma ação conjunta com uma renda bruta anual de $ 90.000 e seguro saúde privado poderia potencialmente ter um MAGI de aproximadamente $ 76.000. Em Massachusetts, o acesso ao Programa de Assistência a Medicamentos para HIV (HDAP) administrado pelo estado está aberto a casais com um MAGI de menos de 500% do FPL (ou $ 86.200 em 2020). Dentro desses cálculos, este casal seria HDAP elegível.

Por outro lado, o mesmo casal não seria elegível no Texas, na medida em que o limite de elegibilidade do estado é definido em 200% do FPL (ou $ 34.480 em 2020). No entanto, uma série de programas com financiamento privado (ver abaixo) podem estar disponíveis aqueles em faixas de renda mais altas.

Adote uma abordagem estratégica ao escolher um plano de seguro

Decidir qual política é melhor para você e sua família muitas vezes é como montar um quebra-cabeça que não se encaixa. Se você é uma pessoa que vive com HIV, normalmente calcula seu prêmio anualmaissua franquia anualmaisseus custos anuais de co-pagamento de medicamentos para estimar suas despesas gerais com saúde. Uma equação bastante simples, ao que parece.

Ou é?

Dado o alto custo dos medicamentos para HIV, não é incomum se encontrar pagando mais ou menos os mesmos custos mensais, independentemente de você receber um prêmio alto / franquia baixa / apólice de copagamento baixo ou um prêmio baixo / franquia alta / alta política de copagamento.

Isso ocorre porque os medicamentos para HIV quase sempre serão colocados em uma faixa de medicamentos de "especialidade" de alto preço, se você tiver uma apólice de baixo custo. E, mesmo que não seja, sua franquia anual provavelmente será tão alta que você acabará gastando uma fortuna antes mesmo de ter acesso a quaisquer benefícios.

Mas nem sempre é o caso. Aqui estão algumas dicas simples para escolher a apólice de seguro certa se você é uma pessoa que vive com HIV:

• Não evite políticas de alto co-seguro para medicamentos. Freqüentemente, estamos tão concentrados em minimizar os custos dos medicamentos que omitimos automaticamente as apólices que têm taxas de cosseguro de medicamentos em qualquer lugar de 20% a 50%. E isso pode ser um erro. Em vez disso, lembre-se de sempre procurar o valor máximo disponível listado em uma apólice.Em alguns casos, o teto pode ser tão baixo (por exemplo, $ 2.000 família / $ 1.000 pessoa física) que você atingirá seu limite anual de desembolso dentro de um ou dois meses após o início. Depois desse ponto, 100% de todos os custos de saúde seriam cobertos por sua seguradora, incluindo todos os medicamentos, exames laboratoriais, consultas médicas e até serviços de internação.
• Verifique se há uma franquia de medicamentos. Embora a maioria de nós entenda o que é uma franquia, alguns podem não estar cientes de que às vezesduas franquiasem uma única apólice: uma específica para medicamentos prescritos e outra para todas as demais despesas médicas. Nesses casos, a franquia de medicamentos será invariavelmente uma fração da franquia geral, o que significa que você pode acessar todos os benefícios de medicamentos muito mais cedo do que com um único produto com franquia. Isso é especialmente útil se seus medicamentos para HIV estiverem listados em níveis de medicamentos de baixo custo.
• Verifique o formulário de medicamentos para economias potenciais. Formulários de medicamentos são emitidos a cada ano pelas companhias de seguros para determinar em qual nível um medicamento específico se enquadra. E pode variar significativamente de seguradora para seguradora. Em alguns casos, uma pílula combinada pode ser listada em uma camada superior, enquanto seus medicamentos componentes estão listados em uma camada muito menos dispendiosa. Isso pode representar uma economia se os dois medicamentos, por exemplo, custarem menos do que a opção de pílula única - principalmente se a combinação de medicamentos exigir cosseguro e os comprimidos individuais exigirem apenas co-pagamento. Em quase todos os casos, o copagamento é a opção mais barata quando se trata de custos de medicamentos para HIV.
• Considere o seguro privado em vez da cobertura baseada no empregador. O senso comum ditaria que o seguro saúde com base no empregador ("grupo") é sempre a melhor escolha, já que os subsídios da empresa reduzem significativamente os prêmios mensais. E embora seja verdade que o prêmio médio do funcionário em um plano de grupo é 143% menor do que em um plano individual, custos de prêmio mais baixos muitas vezes se traduzem em gastos gerais mais elevados, especialmente para pessoas que vivem com HIV. Faça as contas antes de se comprometer com qualquer política e considere desistir se um plano de grupo não atender às suas necessidades individuais e orçamento.

Faça o melhor uso dos benefícios do ADAP

O Programa de Assistência a Medicamentos da AIDS (ADAP) há muito é considerado o recurso de primeira linha para medicamentos para HIV para americanos de baixa e média renda. Desde seu início em 1987, o escopo do programa se expandiu consideravelmente, com alguns estados agora integrando cuidados médicos, testes de laboratório, assistência de seguro e até terapia preventiva de HIV em sua tabela de benefícios.

Tal como acontece com outros programas financiados pelo governo federal, a elegibilidade se baseia principalmente na renda, cujos limites podem variar consideravelmente de estado para estado. Prova de residência e documentação de status de HIV são necessárias.

Enquanto a maioria dos estados limitará a elegibilidade apenas a cidadãos dos EUA e residentes documentados, alguns como Massachusetts, Nova York e Novo México também estendem a assistência ADAP a imigrantes sem documentos.

Enquanto isso, seis estados dos EUA restringem os benefícios a indivíduos ou famílias cujos ativos líquidos pessoais estão abaixo de um limite específico, que varia de menos de US $ 25.000 no estado de Nova York a menos de US $ 4.500 na Geórgia.

Os atuais limites de elegibilidade de renda do ADAP são descritos a seguir:

• Menos de 200% do FPL: Idaho, Porto Rico, Texas
• Menos de 250% do FPL: Utah
• Menos de 300% do FPL: Alabama, Indiana, Mississippi, Nebraska, Carolina do Norte, Ohio, Dakota do Sul, Wisconsin
• Menos de 400% do FPL: Alasca, Arizona, Arkansas, Connecticut, Flórida, Geórgia, Havaí, Iowa, Kansas, Louisiana, Minnesota, Missouri, Nevada, New Hampshire, Novo México, Dakota do Norte, Oklahoma, Tennessee, Virgínia, Washington, West Virginia
• Menos de 431% do FPL: Montana
• Menos de 435% do FPL: Nova York
• Menos de 500% do FPL: Califórnia, Colorado, Delaware, Distrito de Columbia, Illinois, Kentucky, Maine, Maryland, Massachusetts, Michigan, Nova Jersey, Oregon, Pensilvânia, Rhode Island, Vermont, Wyoming
• Menos de 550% do FPL: Carolina do Sul

O ADAP é normalmente considerado um pagador de último recurso, o que significa que, a menos que você se qualifique para o Medicaid ou o Medicare, precisará se inscrever em alguma forma de seguro privado ou baseado no empregador. (Alguns estados oferecem cobertura subsidiada para aqueles que não podem pagar e / ou não são elegíveis para o Medicaid.)

Antes de se comprometer com qualquer produto de seguro, entre em contato com o provedor de ADAP do seu estado para ver se você se qualifica para assistência. Com base nos tipos de benefícios que você pode acessar, você pode selecionar a cobertura de seguro apropriada para sua necessidade individual.

Se, por exemplo, o custo dos medicamentos é sua despesa mais alta e você não prevê nenhuma outra grande despesa anual com saúde, pode optar por um produto de seguro com um prêmio mensal baixo e uma franquia maior e fora do prazo. bolso máximo. Desta forma, você só precisará pagar por seus exames de sangue semestrais e consultas médicas, nada mais.

Por outro lado, se você tem outras doenças coexistentes ou prevê altas despesas médicas para o ano, pode precisar de uma apólice que ofereça uma franquia mais baixa ou o máximo disponível no bolso. Nesse caso, o ADAP pode compensar significativamente o alto custo do tratamento e pode até, em alguns casos, fornecer acesso a medicamentos usados ​​para tratar doenças associadas ao HIV.

O final é este: trabalhe com seu representante ADAP e forneça a ele o máximo de detalhes sobre os benefícios de sua apólice e a terapia medicamentosa atual. Dessa forma, você pode tomar uma decisão totalmente informada que atenda ao seu orçamento individual e às suas necessidades de saúde pessoais.

Aproveite ao máximo a assistência do fabricante para medicamentos

Quando se trata de reduzir as despesas do bolso com medicamentos para o HIV, tendemos a nos concentrar quase inteiramente nos programas federais / estaduais e esquecer que a assistência está prontamente disponível em praticamente todos os grandes fabricantes de medicamentos para o HIV. Estes são normalmente oferecidos como assistência de co-pagamento de seguro ou programas de assistência ao paciente totalmente financiados (PAPs).

A assistência de co-pagamento de HIV (co-pagamento) está disponível para indivíduos com seguro privado e oferece economias de qualquer lugar de $ 200 por mês a assistência ilimitada após o primeiro co-pagamento de $ 5 (como com os medicamentos Edurant, Intelence e Prezista).

O processo de inscrição é simples e geralmente não há restrições com base na renda. Isso pode ser uma vantagem significativa para aqueles que procuram um novo seguro, permitindo-lhes escolher produtos de custo mais baixo em que os custos de co-pagamento ou de cosseguro caem abaixo do benefício anual / mensal prescrito.

Digamos, por exemplo, que você esteja tomando o medicamento Triumeq, para o qual o fabricante oferece um benefício de copagamento anual de $ 6.000 por ano. Se o Triumeq for colocado em um nível de medicamento que exige copagamento, geralmente esse benefício é amplo o suficiente para cobrir todos os custos de copagamento.

Mas, por outro lado, o que você pode fazer se o Triumeq se enquadrar em um nível que requer 20%, 30% ou 50% de cosseguro? Nesse caso, você pode encontrar uma apólice com um valor máximo baixo do bolso. Você pode então utilizar a assistência de copagamento para cobrir todos os custos com medicamentos até o momento em que atingir seu máximo anual, após o qual todos os custos - medicamentos, raios-X, consultas médicas - serão 100% cobertos pela sua seguradora.

Outra opção são os programas de assistência ao paciente HIV (PAPs). Os PAPs foram projetados para fornecer medicamentos gratuitos para indivíduos sem seguro que não são qualificados para Medicaid, Medicare ou ADAP. A elegibilidade é geralmente restrita a pessoas ou famílias cuja renda do ano anterior foi de 500% ou abaixo do FPL (embora exceções possam ser feitas caso a caso para clientes do Medicare Parte D ou indivíduos com seguro insuficiente cujos custos de saúde se tornaram inacessíveis).

Os PAPs muitas vezes podem ser salva-vidas para pessoas que vivem em estados como o Texas, onde o Medicaid e o ADAP são restritos apenas aos residentes de renda mais baixa (ou seja, 200% ou abaixo do FPL). Hoje, a maioria dos PAPs está disponível para quem vive com 500% do FPL, sem quaisquer restrições com base no patrimônio líquido.

Além disso, se as mudanças na elegibilidade do estado o desqualificarem repentinamente para o ADAP, você ainda poderá se qualificar para a assistência do PAP, mesmo que esteja fora do limite de renda prescrito. De modo geral, os PAPs são muito mais fáceis de lidar ao apresentar um recurso em comparação com os escritórios estaduais, e muitas vezes podem encaminhá-lo para outros programas não governamentais que oferecem assistência específica ao HIV.

Uma palavra de Verywell

Embora o preço acessível seja a chave para o sucesso do tratamento, nunca permita que apenas o preço dite a escolha do tratamento. Embora você possa economizar alguns dólares renunciando a uma opção de um comprimido (por exemplo, Atripla) para os componentes individuais do medicamento (Sustiva + Truvada), tal mudança nunca deve ser feita sem a consulta direta com o seu médico assistente.

Isso é especialmente verdadeiro se você decidir mudar para um regime para o qual qualquer componente do medicamento é diferente dos que você está usando atualmente. A mudança desmotivada da terapia pode aumentar o risco de resistência prematura aos medicamentos, resultando em falha precoce do tratamento.

O resultado final é o seguinte: é melhor explorar totalmente todas as vias de assistência antes de considerar qualquer mudança na terapia que possa prejudicar sua saúde. Para obter mais informações, entre em contato com a ferramenta de assistência médica sem fins lucrativos, que conecta pacientes a programas de assistência gratuitamente, ou HarborPath, um grupo sem fins lucrativos com sede em Charlotte, Carolina do Norte, que envia medicamentos gratuitos para o HIV a indivíduos qualificados e sem seguro.