Basicamente, uma condição pré-existente é uma condição médica que você tem antes de solicitar a cobertura de seguro saúde. As condições pré-existentes costumavam ser um obstáculo para a obtenção de cobertura no mercado de seguro saúde individual na maioria dos estados, mas o Affordable Care Act (ACA) mudou isso.
PhotoAlto / Frederic Cirou / Getty ImagesPor que condições pré-existentesCostumava serum grande negócio
Antes da ACA, as seguradoras na maioria dos estados usavam subscrição médica para determinar o prêmio do requerente e a elegibilidade para cobertura. As seguradoras poderiam simplesmente se recusar a vender a você uma apólice de seguro saúde de mercado individual se você tivesse uma condição pré-existente. Em outros casos, uma seguradora imporia uma exclusão de condição pré-existente, o que significa que a apólice declarava que quaisquer reivindicações relacionadas a sua condição pré-existente não seria coberta.
Em alguns casos, a seguradora pode ter concordado em cobrir sua condição pré-existente, mas teria cobrado prêmios muito mais altos por essa cobertura do que você teria cobrado pela mesma cobertura sem uma condição pré-existente. Essa abordagem ganhou o favor das seguradoras com o passar do tempo, simplesmente porque era administrativamente mais fácil do que excluir condições pré-existentes.
Ter uma condição pré-existente, como hipertensão, excluída da cobertura do seguro saúde, era muito mais importante do que apenas ter que pagar pelos seus próprios remédios para hipertensão. A exclusão da condição pré-existente poderia excluir mais do que apenas aquela única condição pré-existente da cobertura. Isso pode excluir todas as outras condições que se desenvolveram como resultado de sua condição pré-existente.
Por exemplo, se sua condição pré-existente excluída foi hipertensão e você teve um derrame como resultado de sua hipertensão, a seguradora de saúde pode se recusar a pagar pelo seu tratamento para derrame. Isso diria que, como seu AVC foi resultado direto da exclusão de sua pressão alta, o AVC também foi excluído da cobertura.
As exclusões de condições pré-existentes dificultavam, mesmo para pessoas com condições pré-existentes simples, a obtenção de cobertura de seguro saúde com prêmios razoáveis. Freqüentemente, eles não conseguiam nenhuma cobertura. Se eles conseguissem obter cobertura, seria muito caro e / ou excluía suas condições pré-existentes.
Em 1996, a HIPAA, a Lei de Responsabilidade e Portabilidade de Seguro Saúde, impôs limitações sobre quando as seguradoras de saúde podiam excluir condições pré-existentes e sobre a duração de um período de exclusão pré-existente em alguns casos. No entanto, as proteções HIPAA se aplicam principalmente a pessoas que buscam cobertura de planos patrocinados pelo empregador.
No mercado individual (cobertura que você compra para si mesmo, em vez de obter de um emprego), as condições pré-existentes ainda eram um grande problema para os candidatos na maioria dos estados antes de 2014. Era difícil, caro ou impossível obter seguro saúde que pudesse cobrem uma condição pré-existente significativa e quaisquer outras condições potencialmente relacionadas.
O Affordable Care Act e as condições pré-existentes
Em 2014, a proteção ao consumidor do Affordable Care Act entrou em ação. Agora, graças ao Affordable Care Act, as seguradoras de saúde nos Estados Unidos não podem levar em consideração seu histórico de saúde quando você se inscreve para uma apólice de seguro de saúde abrangente e importante. Eles não podem excluir uma condição pré-existente da cobertura, nem podem cobrar mais por você ter uma condição pré-existente.
Isso tornou muito mais fácil para as pessoas com condições pré-existentes comprar seguro saúde individual, mudar de emprego, se aposentar antes de se qualificarem para o Medicare ou iniciar por conta própria como empreendedor. As pessoas não precisam mais se preocupar se estão a um diagnóstico de não serem seguráveis.
O seguro de saúde vendido nas bolsas de seguros de saúde criadas pelo Affordable Care Act é questão garantida, o que significa que uma seguradora de saúde não pode se recusar a lhe vender cobertura de seguro de saúde, desde que você esteja solicitando essa cobertura durante o período de inscrição anual aberta ou um período de inscrição especial acionado por um evento de qualificação. O mesmo também se aplica à cobertura médica individual principal vendida fora da bolsa, que também deve estar em conformidade com a ACA (e que segue o mesmo cronograma de inscrições abertas e regras especiais de inscrição).
Quando é aberta a inscrição em bolsas de seguros de saúde?
Planos que não são compatíveis com ACA não precisam cobrir condições pré-existentes
Os planos de saúde que não são regulamentados pela ACA não precisam cobrir doenças pré-existentes. Eles podem continuar a rejeitar candidatos com base no histórico médico, excluir condições pré-existentes ou cobrar taxas mais altas com base no histórico médico dos candidatos.
Esses planos incluem seguro saúde de curto prazo, suplementos contra acidentes, cobertura de indenização fixa, apólices de doença crítica e outros tipos de cobertura semelhantes.
A administração Trump expandiu o acesso aos planos de curto prazo, mas essas políticas continuam a ser geralmente apenas uma opção realista para candidatos saudáveis sem quaisquer condições pré-existentes significativas.
A administração Trump também finalizou os regulamentos para expandir o acesso aos planos de saúde da associação (AHPs), embora um juiz tenha bloqueado a implementação em 2019 e o caso esteja sendo apelado. Se a administração Trump prevalecer em um recurso e os AHPs forem autorizados a iniciar o marketing para soltar proprietários e pequenas empresas sob as novas regras, esses planos provavelmente atrairão os inscritos saudáveis (porque a cobertura tenderá a ser menor do que os planos oferecidos nos mercados de indivíduos e pequenos grupos). Mas os AHPs terão que cobrir condições pré-existentes na medida em que o plano cobre a condição. Eles não poderão rejeitar candidatos devido ao histórico médico ou cobrar mais com base em condições pré-existentes.
Também vale a pena observar que se você estiver inscrito no Medicare e se inscrever para um plano Medigap após o término da janela inicial de inscrição no Medicare, as seguradoras na maioria dos estados têm permissão para considerar suas condições pré-existentes ao decidir se aceitam a inscrição e qual taxa cobrar (há exceções de período de inscrição especial limitado a isso, mas o Medigap não tem uma janela de inscrição anual como outros planos privados do Medicare).
E mesmo se você se inscrever para o seu plano Medigap durante sua janela inicial de inscrição - quando seus prêmios e elegibilidade para cobertura não podem ser baseados em seu histórico médico - a seguradora Medigap ainda pode excluir suas condições pré-existentes por até seis meses se você não tinha cobertura creditável antes de se inscrever no plano Medigap (observe que alguns estados limitam ou proíbem o período de espera desta condição pré-existente e algumas seguradoras optam por não impô-lo).
Além disso, não há exigência federal de que os planos Medigap sejam garantidos - emissão para pessoas com menos de 65 anos e elegíveis para o Medicare devido a uma deficiência. Alguns estados exigem que as seguradoras Medigap ofereçam cobertura de emissão garantida para esses inscritos, mas os prêmios costumam ser significativamente mais altos do que os que se aplicam a pessoas com mais de 65 anos.
Se o ACA for revogado ou anulado, as condições pré-existentes se tornarão um problema novamente?
Ao longo de 2017, os republicanos no Congresso trabalharam para revogar a ACA. No final, não tiveram êxito (apenas foi revogada a pena de mandato individual, com efeitos a partir de 2019, nos termos da Lei sobre Reduções de Impostos e Emprego).
Mas o Ato de Saúde dos Americanos (AHCA) foi aprovado na Câmara dos Deputados em 2017, embora tenha falhado no Senado. A versão inicial do AHCA teria mantido proteções de condições pré-existentes, mas a Emenda MacArthur alterou o projeto de lei para permitir que os estados renunciassem a algumas proteções ao consumidor da ACA. Notavelmente, os estados teriam sido capazes de permitir que as seguradoras cobrassem prêmios mais altos no mercado individual, quando um candidato tinha uma condição pré-existente e não manteve cobertura contínua durante os 12 meses anteriores à inscrição no novo plano.
A Emenda MacArthur no AHCA também teria permitido que os estados mudassem a definição de benefícios essenciais à saúde, de modo que planos menores poderiam ser vendidos. Isso teria impactado indiretamente as pessoas com doenças pré-existentes, pois os planos que incluem cobertura para suas doenças podem ter se tornado indisponíveis ou proibitivamente caros.
As versões do Senado da legislação que foram introduzidas em 2017 adotaram abordagens variadas para a questão das condições pré-existentes. Em geral, embora o assunto fosse geralmente que as pessoas com doenças pré-existentes seriam protegidas, a realidade era que elas poderiam não estar. Um tema comum foi a ideia de dar aos estados mais flexibilidade para mudar a definição de benefícios essenciais para a saúde, ou bloquear a concessão de financiamento da ACA aos estados e deixá-los desenvolver suas próprias soluções.
Os legisladores republicanos consideraram brevemente a possibilidade de outro esforço de revogação da ACA em 2018, mas não avançaram com isso, e a Câmara mudou para uma maioria democrata após a eleição de 2018, tirando a possibilidade de revogação da ACA fora da mesa por enquanto. [A partir de 2020, alguns democratas estão pressionando por uma expansão da cobertura de pagador único; tecnicamente, isso poderia ser considerado uma revogação do ACA, mas não redefiniria as regras para os padrões pré-ACA em termos de condições pré-existentes.]
Mas o presidente Trump e os principais legisladores republicanos continuam expressando o desejo de revogar a ACA e indicaram em várias ocasiões que ainda estão trabalhando nos detalhes de um plano de substituição. Uma abordagem legislativa para revogar a ACA só aconteceria se os republicanos recuperar o controle da Câmara e manter o controle do Senado e da Casa Branca. Mas também existe a preocupação de que o processo Califórnia v. Texas (anteriormente conhecido como Texas v. Azar) possa resultar na revogação da ACA, o que acabaria com as proteções da lei para pessoas com condições pré-existentes. A maioria dos especialistas jurídicos concorda que o argumento é um exagero, mas o governo Trump decidiu não defender a ACA deste ataque legal, deixando a defesa para procuradores-gerais de estados liderados pelos democratas. O caso será ouvido pelo Supremo Tribunal durante o mandato que começa no outono de 2020, com uma decisão prevista para 2021.
Em meio a críticas sobre a potencial eliminação de proteções contra doenças pré-existentes, o senador Cory Gardner (R, Colorado) introduziu a Lei de Proteção contra doenças pré-existentes de 2020. A legislação é bastante curta e simples: declara que seguradoras de saúde individuais e em grupo não teria permissão para impor exclusões de condições pré-existentes, usar subscrição médica para definir prêmios ou "de outra forma excluir benefícios, definir limites ou aumentar encargos com base em qualquer condição ou estado de saúde pré-existente".
Embora isso soe como proteções de condição pré-existentes claras, é importante entender que não seria particularmente útil por si só, assumindo que a ACA fosse revogada (e para ser claro, uma legislação como essa só seria necessária se a ACA deviam ser revertidos, uma vez que o ACA já inclui todas aquelas proteções de condição pré-existentes). Para proteger verdadeiramente as pessoas com doenças pré-existentes, os planos de saúde devem ser obrigados a cobrir os benefícios de saúde essenciais, subsídios do prêmio devem ser disponibilizados para tornar a cobertura acessível, os prêmios não podem variar com base no histórico médico, as doenças pré-existentes devem ser totalmente coberto como qualquer outra condição médica, e a cobertura deve ser garantida. O projeto de lei de Gardner não trata de benefícios ou subsídios de saúde essenciais para tornar a cobertura acessível.Como resultado, não protegeria realmente as pessoas com condições pré-existentes se a ACA fosse derrubada.
Eliminar as proteções contra doenças pré-existentes é um anátema para a maioria das pessoas, já que essa proteção tende a ser uma das disposições mais populares da ACA. Mas também é um fator que fez com que os prêmios aumentassem no mercado individual, e alguns americanos gostariam de ver proteções menos robustas para pessoas com doenças pré-existentes, em troca de prêmios gerais mais baixos.
Por enquanto, no entanto, todas as proteções do consumidor da ACA permanecem totalmente em vigor, desde que os consumidores comprem no mercado compatível com a ACA (na bolsa ou fora da bolsa). As inscrições abertas começam em 1º de novembro de cada ano na maioria dos estados e terminam em 15 de dezembro do mesmo ano, com cobertura efetiva em 1º de janeiro. Esta é sua oportunidade de adquirir cobertura de mercado individual, e seu histórico médico não será um fator em sua elegibilidade ou seu prêmio.
Se o seu empregador oferecer seguro saúde, ele manterá um período anual de inscrição aberta, quando você poderá se inscrever ou fazer alterações em sua cobertura. De acordo com as regras da HIPAA, os funcionários não podem ser rejeitados para cobertura como resultado de seu histórico médico. E de acordo com as regras da ACA, os períodos de carência de condição pré-existente não podem ser aplicados à cobertura de um funcionário, mesmo que ele não tivesse cobertura antes de se inscrever no plano do empregador (observe que os novos funcionários ainda podem ter um período de espera de até três meses antes de serem elegíveis para cobertura, mas uma vez inscritos no plano de saúde, ele não pode excluir suas doenças pré-existentes).
Períodos de inscrição especiais também são uma oportunidade para obter cobertura para condições pré-existentes, em planos de mercado individuais ou planos patrocinados pelo empregador. A maioria dos eventos de qualificação que acionam um período de inscrição especial são os mesmos para os dois tipos de cobertura, mas existem algumas diferenças.
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