A cirurgia não sai barata e você vai querer saber como (ou se) o Medicare vai pagar por ela muito antes de você entrar na faca. Resumindo, o Medicare cobrirá sua cirurgia de acordo com a Parte A ou a Parte B. A última pode custar-lhe milhares a mais em despesas desembolsadas.
JodiJacobson / E + / Getty ImagesPreparação para a cirurgia
Há várias coisas em que você precisa pensar antes de fazer a cirurgia. A primeira, claro, é se o procedimento é necessário ou não ou se existem outras alternativas de tratamento. Em seguida, vem a logística de como e onde sua cirurgia será realizada. Finalmente, quanto o seguro pagará para a conta? Você não deve se submeter a qualquer cirurgia ou procedimento eletivo sem antes abordar esses problemas.
Como a maioria das coisas sob a égide do Medicare, nem tudo é preto e branco. Poucas pessoas estão cientes de que os Centros de Medicare e Medicaid (CMS) estabeleceram uma lista de cirurgias que serão cobertas pelo Medicare Parte A. Outras cirurgias, desde que não haja complicações e a pessoa submetida à cirurgia não tenha condições crônicas significativas que os colocam em alto risco de complicações, o padrão para Medicare Parte B. Isso afeta não apenas quanto você pagará, mas onde sua cirurgia pode ser realizada.
Lista de Cirurgia Apenas para Pacientes Internos do Medicare
Todos os anos, o CMS lança uma lista atualizada de cirurgias apenas para pacientes internados. As cirurgias nesta lista não são selecionadas arbitrariamente. Devido à complexidade do procedimento, ao risco de complicações, à necessidade de monitoramento pós-operatório e ao tempo prolongado de recuperação antecipado, o CMS entende que essas cirurgias requerem um alto nível de cuidado. Muitos deles são cirurgias e procedimentos cardiovasculares.
Exemplos de cirurgias apenas para pacientes internados incluem:
- Enxerto de bypass de artéria coronária (CABG)
- Cirurgia de bypass gástrico para obesidade
- Reparação de válvula cardíaca ou substituição de válvula
- Colectomia parcial (remoção parcial do cólon)
Você pode se surpreender ao saber que poucos procedimentos de coluna estão na lista. Na verdade, a maioria dos tipos de fusões espinhais e discectomias não são apenas para pacientes internados. Outros procedimentos comuns já estavam na lista, mas foram removidos. A partir de 2018, as artroplastias totais do joelho, ou seja, a artroplastia total do joelho, não são mais cobertas pela Parte A. A artroplastia total do quadril foi retirada da lista em 2020. Agora são consideradas procedimentos da Parte B.
Para a segurança dos beneficiários do Medicare, as cirurgias apenas para pacientes internados devem ser realizadas em um hospital. O Medicare Parte A cobre a maioria dos custos cirúrgicos e você pagará uma franquia de $ 1.484 em 2021, além de 20% dos honorários médicos.
Cirurgias realizadas em centros de cirurgia ambulatorial
As cirurgias na lista apenas de pacientes internados não podem ser realizadas em um Centro de Cirurgia Ambulatorial (ASC). Na verdade, o CMS publica uma lista específica de cirurgias ambulatoriais que podem ser realizadas em um ASC. Essa lista é conhecida como Adendo AA.
Por definição, um ASC é uma instalação médica ambulatorial onde as cirurgias são realizadas. Pode ou não ser afiliado a um hospital. Você também pode ouvir os ASCs chamados de centros de cirurgia do mesmo dia.
De acordo com as diretrizes do CMS, “os códigos cirúrgicos incluídos na lista do ASC de procedimentos cirúrgicos cobertos são aqueles que foram determinados como não apresentando risco de segurança significativo para os beneficiários do Medicare quando fornecidos nos ASCs e que não devem exigir monitoramento médico ativo em meia-noite do dia em que o procedimento cirúrgico é realizado (pernoite). ” Simplificando, essas cirurgias são de baixo risco e não se espera que exijam cuidados e monitoramento além de 24 horas.
Exemplos de procedimentos que podem ser realizados em ACS incluem:
- Remoção de catarata
- Colonoscopia com ou sem biópsia
- Injeção peridural para dor nas costas
- Biópsia de próstata
- Terapia por ondas de choque para pedras nos rins
Essas cirurgias serão cobertas pelo Medicare Parte B. Você deverá pagar um co-seguro de 20% para todos os aspectos do seu tratamento, desde anestesia até terapia IV, suprimentos médicos, medicamentos para hospedagem e alimentação e, claro, a própria cirurgia. A menos que esses custos sejam agrupados de outra forma pelo ASC (e mesmo que sejam), é fácil ver que você gastaria muito mais do que o valor da franquia da Parte A.
Listas de cirurgia CMS e segurança do paciente
A lista de cirurgia apenas para pacientes internados não trata apenas de pagamento; é também uma questão de segurança.
O pessoal em um hospital é muito diferente do que em um CSA. Considerando que um hospital tem recursos 24 horas, um ASC pode ter reduzido o pessoal durante a noite. A maioria dos ASCs não terá um médico no local após o expediente.
Se houver uma complicação após o expediente, é improvável que um ASC tenha os recursos adequados e pessoal disponível para gerenciá-la. Isso pode exigir a transferência de um paciente para um hospital próximo. Como o atendimento em um CSA é limitado a uma internação de 24 horas, se um paciente precisar de mais tempo para se recuperar, ele também precisará ser transferido para um hospital.
Por esses motivos, todos os procedimentos da lista Apenas para Pacientes Internos devem ser realizados em um hospital. No entanto, isso não significa que outras cirurgias não serão realizadas em ambiente hospitalar. Se uma cirurgia não estiver na lista apenas para pacientes internados e não estiver no anexo AA, ela também deve ser realizada em um hospital.
Comparando o Medicare Tradicional com o Medicare Advantage
O Medicare tradicional (Parte A e Parte B) e o Medicare Advantage (Parte C) seguem regras diferentes. Embora o Medicare tradicional siga todas as diretrizes de pagamento descritas acima, os planos Medicare Advantage não precisam. Eles podem optar por pagar por cirurgias como pacientes internados ou ambulatoriais, ou seja, pagar mais ou menos, independentemente de estarem na lista Apenas para Pacientes Internos. Isso pode representar uma dificuldade financeira para você.
Independentemente do tipo de plano Medicare que você possui, uma cirurgia na lista Apenas para Pacientes Internos deve ser realizada em um hospital.
Pode haver vantagens em ter um plano Medicare Advantage. Considere os cuidados de reabilitação após a cirurgia. Para que o Medicare tradicional pague por uma estadia em uma instalação de enfermagem especializada, você precisa ter sido internado por pelo menos três dias consecutivos como paciente internado. Os planos Medicare Advantage têm a opção de dispensar a regra dos três dias. Isso pode economizar consideravelmente nos custos de reabilitação se a sua permanência no hospital for mais curta.
Uma palavra de Verywell
O Medicare não trata todas as cirurgias da mesma forma. Uma lista de cirurgia apenas para pacientes internados é divulgada todos os anos pela CMS. Esses procedimentos são aprovados automaticamente para a cobertura da Parte A e devem ser realizados em um hospital. Todas as outras cirurgias, desde que não haja complicações, são cobertas pela Parte B.
O CMS também libera um Adendo AA anual que especifica quais procedimentos ambulatoriais (ou seja, não apenas para pacientes internados) podem ser realizados em centros de cirurgia ambulatorial. Todas as cirurgias ambulatoriais restantes devem ser realizadas em um hospital para qualquer pessoa no Medicare.
Descubra com antecedência em qual grupo seu procedimento se enquadra, para que você possa planejá-lo melhor e evitar estresse adicional.
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