O Medicare Parte D começou a oferecer cobertura de medicamentos prescritos em 2006. Antes disso, os idosos tinham que se virar sozinhos. O fardo dos custos dos medicamentos é alto entre os americanos com 65 anos ou mais. Isso é especialmente verdadeiro quando você considera que 87% dos idosos tomam pelo menos um medicamento prescrito e até 36% tomam pelo menos cinco medicamentos prescritos.
Hoje, os idosos podem escolher um plano da Parte D, pagar um prêmio mensal e fazer co-pagamentos relativamente baratos ou pagamentos de cosseguro para seus custos de medicamentos prescritos se eles tomarem medicamentos genéricos. Eles vão, sem surpresa, pagar mais se tomarem medicamentos de marca.
O problema é que a Parte D tem um buraco de rosquinha e não é tão saborosa.
Peter Dazeley / Escolha do fotógrafo / Getty Images
O que é o Donut Hole?
Puro e simples, o orifício do donut é uma lacuna de cobertura em sua cobertura da Parte D. Você tem cobertura por um tempo (imagine comer de um lado de um donut). Então você perde por um tempo (imagine chegar à área vazia do meio). Então você o pega de volta (imagine chegar do outro lado do donut). Mais especificamente, a Parte D oferece cobertura até uma determinada quantia em dólares, diminui a cobertura e, em seguida, retoma a cobertura após uma determinada quantia em dólares ter sido gasta.
O orifício do donut não se baseia em sua necessidade médica. Baseia-se exclusivamente em quanto dinheiro você gasta com seus medicamentos prescritos. Isso poderia ser muitos medicamentos genéricos ou talvez até mesmo um único caro.
A primeira mordida saborosa de donut é o Limite de Cobertura Inicial ou a quantia que você gasta antes de chegar ao buraco do donut. O que você paga e o que o Medicare paga pelos seus medicamentos contam para esse limite de custo. Seus prêmios mensais não contam para esses custos, nem os medicamentos que não são cobertos em seu formulário da Parte D.
Sua franquia
Seus co-pagamentos e cosseguro
O valor que o Medicare paga por suas prescrições
Mesmo se um medicamento estiver listado em seu formulário, a Parte D não pagará por ele se você comprá-lo de outro país ou se você usar cupons de medicamentos do fabricante. Da mesma forma, quaisquer custos diretos em que você incorrer com medicamentos estrangeiros não contarão para o seu Limite de Cobertura Inicial. Lembre-se de que a maconha medicinal também não é coberta pela Parte D, a menos que seja prescrito um dos três medicamentos aprovados pelo FDA. Mesmo assim, essas prescrições só são permitidas para condições muito específicas.
O limite de cobertura inicial em 2020 é de $ 4.020. Depois de gastar essa quantia, você entra no buraco do donut.
Quanto custará o furo da rosca?
O Medicare paga uma porcentagem de seus custos com medicamentos. Você não pagará mais do que 25% por nenhum medicamento coberto, seja um medicamento genérico ou de marca. Este é o valor para "fechar" o buraco da rosca porque os planos da Parte D não podem cobrar mais do que 25% durante o Limite de Cobertura Inicial.
Você fica preso no buraco do donut até gastar uma determinada quantia em dólares que é definida todos os anos pelo Medicare. Em 2020, esse valor é de $ 2.330.
As empresas farmacêuticas darão a você um desconto de 70% em medicamentos de marca durante o donut em 2020, enquanto seu plano da Parte D paga 5%. Qualquer dinheiro gasto por seu plano da Parte D não conta para o valor do donut, mas o valor do desconto do fabricante sim. Por exemplo, se o seu medicamento custar $ 100, o fabricante pagará $ 70, seu plano da Parte D pagará $ 5 e você pagará $ 25. $ 95 contarão para seus gastos com o buraco do donut.
Novamente, seus prêmios mensais, medicamentos descobertos ou medicamentos comprados em países estrangeiros não contam para o requisito de buraco de rosca.
Cosseguro para medicamentos de marca
Co-seguro para medicamentos genéricos
Descontos para fabricantes de medicamentos de marca
Qualquer quantia paga por Programas de Assistência à AIDS / SIDA
Qualquer valor pago pelo Indian Health Service
Qualquer valor pago por um subsídio farmacêutico por seus medicamentos de marca (não medicamentos genéricos)
Qualquer valor pago por um Programa Estadual de Assistência Farmacêutica (SNAP)
Depois de gastar US $ 2.330 no buraco do donut, você poderá passar para a próxima mordida saborosa de donut, a cobertura catastrófica.
Saindo do buraco da rosquinha
Depois de gastar o valor do donut necessário, você entra em um período de cobertura catastrófica em que paga 5% do custo de seus medicamentos ou copagamento fixo, o que for maior, até o final do ano. Em 1º de janeiro, o processo começa novamente com seu novo Limite de cobertura inicial.
$2,330
($ 6.350 em custos totais para o ano)
$1,280
($ 5.100 em custos totais para o ano)
Você pagará $ 3,60 pelos medicamentos genéricos.
Você custará US $ 8,95 por medicamentos de marca.
Você pagará $ 3,40 pelos medicamentos genéricos.
Você pagará US $ 8,50 por medicamentos de marca.
Uma palavra de Verywell
O buraco do donut pode ser um conceito difícil de entender. Embora o buraco do donut esteja "fechado" em 2020, isso não significa que você não pagará mais depois de atingir seu Limite de cobertura inicial. Isso ocorre porque os planos da Parte D continuarão a fornecer cobertura em três fases. As seguradoras que administram planos Parte D não podem cobrar mais de 25% do custo de varejo de qualquer medicamento durante o Limite de Cobertura Inicial, mas, dependendo do medicamento, podem cobrar menos. Quando você atingir o buraco do donut, será cobrado 25%, independentemente de quaisquer descontos recebidos durante o Limite de Cobertura Inicial. Você pode acabar pagando mais do que antes, embora seja muito menos do que teria de pagar anos atrás.
