Se você é novo no seguro saúde, existem sete conceitos básicos que você deve entender para evitar surpresas financeiras desagradáveis. Se você não entender esses conceitos-chave, não será capaz de escolher um plano de saúde com sabedoria ou usar seu seguro de saúde de forma eficaz.
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Compartilhamento de custos
Sua seguradora de saúde não pagará todas as suas despesas de saúde cobertas. Você é responsável por pagar parte de suas contas de saúde, mesmo quando tiver seguro saúde. Isso é conhecido como compartilhamento de custos porque você divide o custo dos seus cuidados de saúde com a sua seguradora de saúde.
Para esclarecer um ponto de confusão potencial, "coberto" não significa necessariamente que o plano de saúde pagará pelo serviço. Isso significa que o serviço é considerado clinicamente necessário e é algo pelo qual seu plano de saúde irá pagarse você cumpriu suas obrigações de compartilhamento de custos, que incluem franquias, copagamentos e cosseguro.
Os três mecanismos de compartilhamento de custos mais comuns são franquias, copagamentos e cosseguro. Alguns planos de saúde usam as três técnicas, enquanto outros podem usar apenas uma ou duas. Se você não entende os requisitos de compartilhamento de custos do seu plano de saúde, não tem como saber quanto terá que pagar por qualquer serviço de saúde.
Observe que se você comprar um plano prata na bolsa de seguro saúde em seu estado e sua renda o tornar elegível para reduções de compartilhamento de custos, seus custos diretos serão menores do que seriam de outra forma.
Ofranquiaé o que você tem que pagar a cada ano antes que sua cobertura de seguro saúde seja totalmente ativada e comece a pagar sua parcela. Por exemplo, se você tiver uma franquia de $ 1.000, terá que pagar os primeiros $ 1.000 de suas contas de saúde (por serviços que contam para a franquia, em vez de serem cobertos por um co-pagamento) antes que sua seguradora de saúde comece a pagar. Depois de pagar $ 1.000 para suas despesas de saúde, você "cumpriu a franquia" naquele ano e não terá que pagar mais nenhuma franquia até o próximo ano (observe que se você tiver o Original Medicare, sua franquia da Parte A é por período de benefício em vez de por ano).
Graças ao Affordable Care Act, sua seguradora de saúde sem direitos adquiridos agora tem que pagar por certos cuidados preventivos de saúde sem exigir que você pague a franquia primeiro. Isso significa que seu plano vai pagar por itens como seu exame físico anual e mamografia de rastreamento, mesmo que você ainda não tenha atingido sua franquia (observe que nem todos os cuidados preventivos são gratuitos; a lista é bastante específica). No entanto, se você torcer o tornozelo ou ficar gripado, terá que cumprir sua franquia (e / ou copagamento) antes de sua seguradora pagar.
Saiba mais sobre franquias em "Franquia - o que é e como funciona".
Co-pagamentossão um valor fixo - geralmente muito menor do que sua franquia - que você paga cada vez que obtém um tipo específico de serviço de saúde. Por exemplo, você pode ter um co-pagamento de $ 40 para consultar um médico. Isso significa que cada vez que você vai ao médico, você paga $ 40, independentemente de a conta do médico ser $ 60 ou $ 600. A sua seguradora paga o resto. Mas lembre-se de que a visita coberta por copagamento também pode incluir serviços que contam para a franquia, o que significa que você receberá uma fatura separada por esses serviços. Por exemplo, se o seu médico retirar sangue e enviá-lo ao laboratório para análise, o custo do trabalho de laboratório pode ser contabilizado em sua franquia, o que significa que você será responsável por parte ou todo esse custo, além do copagamento ( presumindo que você ainda não cumpriu suas responsabilidades de franquia - e cosseguro, se aplicável).
Cosseguroé uma porcentagem da conta que você paga cada vez que obtém um determinado tipo de serviço de saúde (não é a mesma coisa que um copagamento; um copagamento é um valor fixo, enquanto o cosseguro é uma porcentagem do custo). Aplica-se o co-segurodepois de cumprir sua franquia, mas antes de atingir seu valor máximo desembolsado. Por exemplo, digamos que você tenha uma franquia de $ 1.000 que já tenha pago para o ano, um desembolso máximo de $ 5.000 e um cosseguro de 30% para internação hospitalar. Agora, digamos que você tenha uma conta hospitalar de US $ 10.000 depois que o desconto negociado pela rede for aplicado. Nesse caso, você pagará $ 3.000 e sua seguradora pagará $ 7.000.
Máximo out-of-pocket
Mas e se, em vez disso, a conta do hospital for $ 100.000? Isso significa que você está prestes a ganhar $ 30.000? Não, porque o valor máximo desembolsado entrará em vigor depois que sua parte da nota de cosseguro chegar a $ 4.000 (uma vez que seu valor máximo desembolsado é de $ 5.000 neste exemplo e você já pagou sua franquia, os $ 4.000 são o resto sua obrigação de compartilhamento de custos - mas, neste exemplo, sua responsabilidade de cosseguro poderia ser inferior a $ 4.000 se você também tivesse pago copagamentos ao longo do ano). Assim que seus custos diretos totais para despesas cobertas atingirem o limite definido por seu plano - neste caso, US $ 5.000 - seu plano começa a pagar 100% do custo de cuidados cobertos para o resto do ano.
Portanto, o limite máximo do desembolso é o ponto em que você pode parar de tirar dinheiro do próprio bolso para pagar franquias, copagamentos e cosseguro. Depois de pagar o suficiente para franquias, co-pagamentos e cosseguro para igualar o valor máximo do seu plano de saúde, sua seguradora de saúde começará a pagar 100% de suas despesas de saúde cobertas pelo resto do ano. Assim como a franquia, o dinheiro que você pagou para o valor máximo dos desembolsos é redefinido no início de cada ano ou quando você muda para um novo plano de saúde.
De acordo com as regras do Affordable Care Act, os planos de saúde não adquiridos não podem ter limite máximo de desembolso de $ 8.150 por pessoa ($ 16.300 por família) em 2020. Planos de saúde podem ter limites de desembolso abaixo desses valores, mas não acima O limite máximo dos custos diretos da ACA se aplica apenas a serviços recebidos de provedores dentro da rede e considerados benefícios de saúde essenciais.
Redes de Provedores
A maioria dos planos de saúde tem prestadores de serviços de saúde que fizeram um acordo com o plano de saúde para fornecer serviços com taxas de desconto. Juntos, esses prestadores de serviços de saúde são conhecidos como a rede de prestadores de planos de saúde. Uma rede de fornecedores inclui não apenas médicos, mas também hospitais, laboratórios, centros de fisioterapia, raios X e instalações de imagem, empresas de saúde domiciliar, hospícios, empresas de equipamentos médicos, centros de cirurgia ambulatorial, centros de atendimento urgente, farmácias e uma miríade de outros tipos de prestadores de serviços de saúde.
Os prestadores de cuidados de saúde são chamados de “dentro da rede” se fizerem parte da rede de prestadores do seu plano de saúde e “fora da rede” se não fizerem parte da rede de prestadores do seu plano.
Seu plano de saúde deseja que você use provedores dentro da rede e oferece incentivos para que você o faça. Alguns planos de saúde, geralmente HMOs e EPOs, não pagam nada por cuidados médicos que você recebe de prestadores de cuidados de saúde fora da rede. Você mesmo paga a conta inteira se sair da rede.
Outros planos de saúde, geralmente planos PPOs e POS, pagam uma parte do custo dos cuidados que você recebe de provedores fora da rede, mas menos do que pagariam se você usar um provedor dentro da rede. Por exemplo, meu PPO exige um co-pagamento de $ 45 para consultar um médico especializado na rede, mas um cosseguro de 50% se eu consultar um especialista fora da rede. Em vez de pagar $ 45 para ver um cardiologista da rede, eu poderia acabar pagando $ 200- $ 300 para ver um cardiologista fora da rede, dependendo do valor da conta.
E é sempre importante entender que os provedores fora da rede não são obrigados a aceitar nada menos do que o valor total que cobram por um determinado serviço. Os provedores da rede assinaram contratos com a seguradora, concordando em aceitar uma tarifa negociada para cada serviço. É por isso que sua explicação sobre os benefícios pode dizer que o provedor cobrou $ 200, mas $ 50 foram amortizados, com os $ 150 restantes divididos entre o paciente e a seguradora de acordo com as especificações do plano de saúde. O provedor dentro da rede não pode então enviar a você uma fatura para os outros $ 50 - cancelá-la é parte de sua obrigação contratual.
Mas os provedores fora da rede não têm tais obrigações contratuais. Digamos que você veja um provedor fora da rede que cobra US $ 300 por um determinado serviço e seu plano de seguro paga 50% pelos serviços fora da rede. Isso não significa, entretanto, que sua seguradora vai pagar 50% de $ 300. Em vez disso, eles vão pagar 50% de qualquer valor usual e habitual que eles tenham por esse serviço. Digamos que seja $ 200. Nesse caso, sua seguradora vai pagar $ 100 (50% de $ 200). E o provedor fora da rede pode equilibrar a cobrança do restante das despesas, que totalizarão $ 200 do seu bolso.
Autorização prévia
A maioria dos planos de saúde não permite que você obtenha os serviços de saúde que desejar, quando e onde desejar. Uma vez que seu plano de saúde está pagando pelo menos parte da conta (ou contando com sua franquia), ele vai querer ter certeza de que você realmente precisa dos cuidados de saúde que está recebendo e de que está recebendo de uma maneira razoavelmente econômica .
Um dos mecanismos que as seguradoras de saúde usam para fazer isso é um requisito de pré-autorização (também conhecido como autorização prévia). Se o seu plano de saúde tiver um, isso significa que você deve obter a permissão do plano de saúde antes de obter um tipo específico de serviço de saúde. Se você não obtiver permissão primeiro, o plano de saúde se recusará a pagar e você terá que pagar a conta.
Embora os prestadores de cuidados de saúde geralmente tomem a liderança na obtenção de serviços pré-autorizados em seu nome, é no final das contassua responsabilidadepara certificar-se de que tudo o que precisa ser pré-autorizado foi pré-autorizado. Afinal, é você quem acaba pagando se esta etapa for pulada, então a responsabilidade literalmente pára com você.
Reivindicações
Sua seguradora de saúde não pode pagar contas que não conhece. Uma reclamação de seguro saúde é como os planos de saúde são notificados sobre uma conta de saúde. Na maioria dos planos de saúde, se você usar um provedor dentro da rede, esse provedor enviará automaticamente o sinistro à sua seguradora de saúde. No entanto, se você usar um provedor fora da rede, você pode ser o responsável por registrar a reclamação.
Mesmo se você achar que seu plano de saúde não pagará nada por uma reclamação, você deve registrá-la de qualquer maneira. Por exemplo, se você acha que seu plano de saúde não vai pagar porque você ainda não cumpriu sua franquia, você deve registrar a reclamação para que o dinheiro que está pagando seja creditado em sua franquia. Se o seu plano de saúde não sabe que você gastou US $ 300 em tratamento para uma torção de tornozelo, ele não pode creditar esses US $ 300 em sua franquia.
Além disso, se você tiver uma conta de gastos flexível que o reembolsa por despesas de saúde não pagas por seu seguro saúde, a FSA não o reembolsará até que você possa provar que sua seguradora de saúde não pagou.A única maneira de mostrar isso é registrando a reclamação junto à sua seguradora.
Prêmios
O dinheiro que você paga para comprar seguro saúde é chamado de prêmio de seguro saúde. Você deve pagar os prêmios do seguro saúde todos os meses ou a cada período de pagamento se o seu plano for obtido por meio do seu empregador. Se você não pagar os prêmios do seguro saúde até o final do período de carência, é provável que a cobertura do seguro saúde seja cancelada.
Às vezes, você não paga o prêmio mensal inteiro sozinho. Isso é comum quando você obtém seu seguro saúde por meio do trabalho. Uma parte do prêmio mensal é retirada de cada um de seus contracheques, mas seu empregador também paga uma parte do prêmio mensal. Isso é útil, pois você não está arcando com todo o fardo sozinho, mas torna mais difícil entender o verdadeiro custo e valor do seu seguro saúde.
Se você comprar seu seguro de saúde na bolsa de seguro de saúde Affordable Care Act de seu estado, você pode se qualificar para um subsídio do governo para ajudá-lo a pagar seus prêmios mensais. Os subsídios são baseados em sua renda e são pagos diretamente à sua seguradora de saúde para tornar sua parte do prêmio mensal mais acessível. Saiba mais sobre os subsídios do seguro saúde Affordable Care Act em “Posso Obter Ajuda para Pagar o Seguro Saúde?”
Inscrição aberta e inscrição especial
Você não pode se inscrever no seguro saúde sempre que quiser; você só tem permissão para se inscrever no seguro saúde em determinados momentos. Isso evita que as pessoas tentem economizar dinheiro esperando até ficarem doentes para comprar seguro saúde.
Você pode se inscrever no seguro saúde durante o período de inscrições abertas.
- A maioria dos empregadores tem um período de inscrição aberta uma vez por ano, geralmente no outono.
- O Medicare tem um período de inscrição aberto todo outono (mas apenas para os planos Medicare Advantage e Parte D; na maioria dos estados, não há período de inscrição anual aberto para os planos Medigap).
- As bolsas de seguro saúde Affordable Care Act também têm um período de inscrição aberta uma vez por ano (na maioria dos estados, vai de 1 de novembro a 15 de dezembro, mas alguns estados têm períodos de inscrição estendidos), e a mesma janela de inscrição se aplica a planos de mercado individuais adquiridos fora a troca.
Se você não assinar o seguro saúde durante o período de inscrições abertas, você terá que esperar até o próximo período de inscrições abertas, geralmente um ano depois, para sua próxima oportunidade.
Uma exceção a esta regra, desencadeada por certos eventos, é um período especial de inscrição. Um período de inscrição especial é um breve período em que você tem permissão para se inscrever no seguro saúde, mesmo que não haja inscrições abertas. Períodos especiais de inscrição geralmente são acionados quando você perde seu seguro saúde existente ou tem uma mudança no tamanho da família. Por exemplo, se você perder (ou sair) seu emprego e, portanto, seu seguro de saúde baseado no emprego, isso acionaria um período de inscrição especial - tanto no mercado individual quanto para outro plano patrocinado pelo empregador para o qual você é elegível - durante o qual você pode se inscrever em um plano de saúde mesmo que não haja inscrições abertas.
Observe que os períodos especiais de inscrição no mercado individual (incluindo planos adquiridos por meio da bolsa de seguro saúde em seu estado) duram pelo menos 60 dias, enquanto os planos patrocinados pelo empregador oferecem apenas períodos especiais de inscrição de 30 dias.
Saiba mais sobre os períodos de inscrição especiais, como funcionam e o que os desencadeia em “O que é um período de inscrição especial?”
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